复杂感染治疗策略-课件

复杂感染治疗策略替加环素治疗复杂感染美国FDA于2005年6月17日批准惠氏的替加环素（Tigecycline，商品名TygacilTM）用于治疗复杂的成人腹内感染（cIAI）和复杂皮肤及其软组织感染（cSSSI），包括复杂阑尾炎、烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染。什么是复杂感染？1、复杂性腹腔感染（cIAI）2、复杂性皮肤及皮肤软组织感染

（cSSSI）3、复杂性尿路感染4、CAP、HAP？5、颅内感染？6、败血症？保证选择恰当的抗菌药物？1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素Yes正确诊断是合理抗感染治疗的前提感染的诊断

感染部位的诊断

临床症状、体征

客观炎症指标

病原体的评估与证实

各类感染的特征实验室结果的获得

耐药性的评估与证实危险因素评估药敏谱（MIC）及耐药机制

感染严重程度的评估

重症感染与轻中度感染

临床症状、体征客观炎症指标IDSA或专业学会指南

2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常规检查：外观黄色，红细胞+，白细胞3-4/ul2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌发热待查-明确感染部位？明确致病菌？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药物治疗！腹水常规及腹部CT结果腹水常规检查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少外观黄色清晰度微混李凡他试验弱阳性有核细胞3-4/ul红细胞+/ul外观黄色清晰度混浊

脓细胞+++红细胞1-2/ul2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃马斯平1.0ivq6h+安灭菌1.2ivq6hCRP变化曲线胃大部切除病人出现漏脾隐窝7*1cm积液高热CRP很高PCT基本正常血培养1次：CRKP替加环素的抗菌谱广G+菌葡萄球菌：包括MRSA、MRCNS肠球菌：包括VRE链球菌G-菌肠杆菌科细菌：包括产ESBLs、AmpC酶细菌，CRE鲍曼不动杆菌：包括MDR及大部分XDR菌株嗜麦芽窄食单胞菌厌氧菌非典型病原体ClinInfectDis2005;41:S303–14.JAntimicrobChemother2005;56:470–80.替加环素对G+菌的抗菌活性强导致IAI的主要G+菌包括：屎肠球菌10.8%粪肠球菌7.4%凝固酶阴性葡萄球菌5.6%金黄色葡萄球菌4.4%MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSCoN:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌；MSSCoN:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌

杨启文等.中华检验医学杂志.2011;34(5):422-430.17G+菌敏感性比较收集2009年1月～12月中国13家教学医院院内获得病原菌涉及的感染类型包括BSI、HAP和IAI杨启文等。临床微生物学。2011;34(5):422-430抗菌药物敏感率(%)MRSA(n=147)MSSA(n=97)MRCNS(n=144)MSCNS(n=27)粪肠球菌(n=80)屎肠球菌(n=125)肺炎链球菌(n=25)草绿色链球菌(n=17)替加环素100100100100100100100100万古霉素10010010010010099.2100100替考拉宁10010099.310010099.2利奈唑胺10010010010097.5100100100替加环素对G-菌抗菌活性存在差异.杨启文等.中华检验医学杂志.2011;34(5):422-430.对铜绿假单胞菌无效替加环素体外敏感性MIC50(μg/ml)MIC90

(μg/ml)敏感率%大肠埃希菌0.120.25100ESBLs肺炎克雷伯菌0.5197.9CRKP0.5198.2肠杆菌科细菌0.5198.4不动杆菌0.5294.4CRAB1486.2DiagnMicrobiolInfectDis.2011;69:223-7替加环素药代动力学特性—分布替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织根据临床研究观察(0.1至1.0μg/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%.PetersonLRetal.IntJAntimicrobAgents.2008;32Suppl4:S215-222.患者手术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg替加环素静脉滴注替加环素肝肾安全性好约有59%*通过胆汁/粪便排泄消除33%*经尿液排泄*：8%经其他途径排泄泰阁®肝肾双通道排泄，安全性好肾脏安全性良好，肾功能不全及血液透析患者无需调整剂量肝脏安全性良好，轻中度肝功能损害患者无需调整剂量老年患者无需调整剂量抗感染治疗的种类经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。

尽一切可能将经验治疗转为目标治疗替加环素的临床价值多重耐药菌感染的治疗带来的变化

1、为部分无药可用的细菌感染提供了

有效治疗药物2、为多重耐药菌混合感染提供了更有

效的药物3、为脏器功能不全患者提供了高安全性药物（但仍需监测肝功能）替加环素治疗院内获得性感染207例院内获得感染患者使用替加环素治疗，包括腹腔感染、肺炎、血流感染、复杂皮肤软组织感染、粒缺伴发热目标治疗130/207(63%)，经验性治疗77/207(37%)平均治疗时间13天

(6-28天)临床有效率151/207(73%)，其中腹腔感染疗效最佳81/99(82%)细菌学清除100/129(78%)副作用发生率低，主要为消化道症状，16/207(7.7%)ClinInfectDis.2010;48:1732-1735替加环素治疗耐药G-菌感染入选标准:CAP、HAP、cIAI、cSSSI、BSI细菌学证实为替加环素敏感的耐药G-菌感染产ESBLs大肠埃希菌鲍曼不动杆菌患者初始治疗失败因为细菌耐药或患者过敏、不良反应不能接受至少一种下列药物治疗：β内酰胺/酶抑制剂复合制剂、三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、喹诺酮类或氨基糖苷类JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)62,S29–40替加环素治疗耐药G-菌感染疗效良好JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)62,S29–40替加环素治疗MDRJAntimicrobChemother2008;62(Suppl.1):i29–40.3/411/17替加环素主要用于目标治疗碳青霉烯类抗生素耐药革兰阴性菌感染治疗

1、碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌2、碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌多重耐药菌混合感染治疗

1、MRSA（VRE）+耐药阴性菌2、多种耐药阴性菌

（包括合并嗜麦芽）

一般情况患者男性63岁籍贯浙江新昌2013.4.17入住我院普外科主诉：皮肤巩膜发黄8天影像学检查4-18我院肝胆胰脾B超：胰头周围低回声团，肿瘤待排，肝内外胆管扩张，主胰管显示，胆囊未显示，胆囊萎缩？4-19全腹增强CT：胆总管胰头段壁增厚伴强化，考虑胆总管恶性肿瘤伴胆道扩张，肝多发囊肿，动脉壁多发钙化。2013-4-28第二次手术：腹腔内脓性积液约200ml，主要积聚在胰肠吻合口旁及小网膜内，在脾周及腹腔内放置多根引流管引流，胆肠吻合口及胃肠吻合口愈合良好未见明显渗漏，肠管血运良好，腹壁，肠管探查未及转移结节。术后：胰肠吻合口周双套管一根，J-P引流2根，左侧膈下腹引管一根，盆腔J-P引流管一根体温2亚胺培南西司他丁4-25起改剂量为0.5gq6hWBC18.3N%84.5CRP2414-25腹水黄红色，浑浊，镜下大量破坏细胞，结构模糊WBC7100,N%54%,L%30%,TP32g/L,LDH631IU/L,ADA12.2IU/L剖腹探查替加环素50mgq12h+磷霉素4-28腹腔引流液培养结果CRE感染治疗：抗生素选择碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加环素（Tigecycline）磷霉素（Fosfomycin）联合用药：利福平等酶抑制剂：MK-7655、NXL104（Avibactem）碳青霉烯类抗生素PK/PD参数IsolateTZPCAZETPIPMMEMCPS2/1LEVTGCCST10>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=81111>=128>=64>=8>=16>=3296>=810.2513>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2514>=12816>=8>=16>=32>=256>=80.750.2515>=12832>=8>=16>=32>=256>=80.750.2516>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2521>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.25636416>=841.52440.50.3876>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.577>=12816>=88448110.3878>=128>=64>=8>=16832>=80.50.3879>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.3880>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.581>=1288>=8>=16>=32>=256420.590>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=820.7591>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2592>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.2593>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.1996>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.38142>=128>=64>=8>=160.3832>=80.750.38151>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.38152>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.25153>=12816>=84>=32>=256410.251576416>=844>=256>=820.75158>=128>=64>=8>=168>=25610.190.125159>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.526株产KPC-2碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的MIC值（mg/L）多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约）JCM.2009,47(5):1611-12产KPC菌株的临床治疗Hirsch等回顾分析15项有关产KPC菌株感染治疗研究报告（共含55位病人）结果：治疗方案成功率氨基糖苷类联合治疗75%多粘菌素联合治疗73%替加环素71%碳青霉烯单一治疗40%多粘菌素单一治疗14%ElizabethB.Hirsch,J.Antimicrob.Chemother.(2010)65(6):1119-1125.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:567–70Pretherapyminimuminhibitoryconcentrationvaluesfortigecyclinepredictedclinicalsuccess.替加环素良好的PK/PD特性，

AUC0-24/MIC更佳，临床疗效显著AUC0-24/MIC临床治疗结果

微生物结果研究数(n)平均值治疗成功治疗失败

清除致病菌持续感染1(34)16.397.1%2.9%97.1%2.9%2(42)14.792.9%7.1%92.9%7.1%3(68)12.292.7%7.3%92.7%7.3%一项纳入两项RCT临床研究，给予替加环素100mg首剂治疗后，给予替加环素50mg,q12h治疗，观察其临床疗效和药代动力学特点RubinoCM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Jan;56(1):130-6.退热时间(h)发热CAP患者比例AUC0-24/MIC≥12.8患者发热时间显著降低替加环素良好的AUC0-24/MIC：有效保证临床治疗成功率和细菌清除率快速缓解患者临床症状抗菌药物肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯(1株)阴沟肠杆菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32头孢吡肟2->256128>25664>256128头孢他啶32->256256>256128>25632头孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256头孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256头孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256环丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素0.5-212242

43株产KPC－2菌株抗菌药物敏感性替加环素剂量提高，PTA*也随之升高治疗cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为0%和67.98%*PTA：目标达成率；cSSSI：复杂性皮肤感染；cIAI：复杂性腹腔感染cSSSI患者cIAI患者治疗cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为12.93%和96.6%一项药代动力学研究，评估目前常用的替加环素剂量PK/PD特性XieJ,etal.IntJInfectDis.2013Oct24.pii:S1201-9712(13)00300-7.百分比(%)治疗重症患者，大剂量替加环素疗效更优治疗重症感染患者，大剂量替加环素的细菌清除率(主要为MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌)和临床治愈率高于常规剂量2009年6月-2012年5月间进行的一项研究，观察应用大剂量替加环素治疗ICU重症感染患者疗效是否更优，研究共纳入100例重症感染患者。MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌CritCare.2013;17Suppl2P1-545.治疗HAP患者，大剂量替加环素临床疗效优于

亚胺培南/西司他丁RamirezJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Feb;56(2):1065-72.治愈率(%)注：CE人群：临床评价人群；c-mITT人群：意向治疗人群；ME人群：微生物学疗效评价人群n=23n=20n=24n=36n=35n=34n=13n=10n=152008年12月-2011年6月间进行的一项全球性、临床2期、多中心、随机双盲研究，比较大剂量替加环素与亚胺培南/西司他丁治疗HAP患者的疗效和安全性，研究最终共纳入105例患者。替加环素给药方案：首剂150mg，然后75mg，q12h或首剂200mg，然后100mg，q12h替加环素大剂量应用治疗HAP患者，临床治愈率高于亚胺培南/西司他丁，且100mg组优于75mg组替加环素：时间依赖性,长PAE抗菌药物类别PK/PD参数药物时间依赖性(短PAE)T>MICβ-内酰胺类、红霉素、克林霉素时间依赖性(长PAE)AUC/MIC替加环素、万古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮类、四环素类、氟康唑浓度依赖性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑、两性霉素替加环素线性药代动力学特性MuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.替加环素剂量越大，血药浓度越高替加环素100mg与75mg相比，血药浓度升高RamirezJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Feb;56(2):1065-72.2008年12月-2011年6月间进行的一项全球性、临床2期、多中心、随机双盲研究，比较大剂量替加环素与亚胺培南/西司他丁治疗HAP患者的疗效和安全性，研究最终共纳入105例患者。替加环素给药方案：首剂150mg，然后75mg，q12h或首剂200mg，然后100mg，q12h时间(h)替加环素血药浓度(ng/ml)MDR/XDR不动杆菌--联合方案病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率耐药率(%)刘又宁教授HAP调查被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射换算出来的血药浓度及PK/PDAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.T>MICAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.通过对比多粘菌素单药与高剂量的氨苄西林/舒巴坦对治疗MDR-AB所致VAP的疗效观察JInfect.2008;56(6):432-6.比较不同剂量舒巴坦对MDR-AB所致VAP的疗效观察氨苄西林/舒巴坦两种剂量：6/3g或者8/4g,q8hScandJInfectDis.

2007;39(1):38-43.舒巴坦生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的32%舒巴坦使用剂量4-6h

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913LancetInfectDis.2009;9:245–255IntJAntimicrobAgents2003;21:58–62.舒巴坦体外协同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d,可增至6-8g/d，分3-4次(国外)复合制剂(C/S)单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP和MEP1gq8h或1gq6hCNS中MEP可至2gq8h米诺/多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类(阿米卡星)联合15～20mg/kg/d(国外)，国内0.6g/d严重感染且肾功正常，加至0.8g/d多粘菌素E联合2.5～5mg/kg/d或200~400万U/d，分2～4次替加环素联合100mg首次，50mgq12h方案及处方剂量《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》CRAB治疗-含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.61AAC,2006,50:2946–2950AAC,2010,5316–5322多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升多粘菌素的异质性耐药24小时多粘菌素药敏MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4µg/mlTECO:0.38µg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4µg/mlTECO:0.38µg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5µg/mlTECO:>256µg/ml多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用

CasereportCo:32µg/mlSul:2µg/ml

Co:4µg/mlSul:0.5µg/ml

IntJAntimicrobAgents.2011Nov17CRAB的治疗-多黏菌素静脉应用多黏菌素治疗总有效率为57%~>80%.肾功能损害的发生率约为0~37%.雾化吸入有助于减少全身用药的副作用,并在局部组织达到较高的药物浓度.仍需进一步临床对照研究证实.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.王某某（6XXXXX，27y/M）甘肃兰州（兰州大学第二医院住院病人）；脑外科术后鲍曼不动杆菌败血症颅内感染；超级细菌感染病人诊治65替加环素MIC值与预后相关18例MDR阴性菌接受替加治疗，其中9例鲍曼不动杆菌。5例不动杆菌替加环素中介（MIC2~8mg/L)，其中4例死亡(3例VAP、1例菌血症)4例替加环素敏感的菌治愈观察到替加环素治疗鲍曼、大肠、肺克的持续菌血症存在ClinInfectDis2008;46:567–70.多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率

菌种鲍曼不动杆菌（784株）其它不动杆菌（25株）药物MIC范围MIC50MIC90S(%)I(%)R(%)MIC范围MIC50MIC90S(%)I(%)R(%)舒巴坦0.062->2561664———0.062-320.532———亚安培南0.5-256166444.32.253.50.031-2560.12512884.00.016.0美罗培南0.031-128166442.95.251.90.031-1280.1256484.00.016.0米诺环素0617.210.20.031-0.50.0620.250.00.00.0替加环素0.125-162482.715.12.20.031-40.5296.04.00.0多粘菌素0.062->2561199.1—0.90.062-41292.0—8.0替加环素按照美国FDA折点判定（敏感：≤2mg/L；耐药≥8mg/L）李耘,吕媛,等。卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2009-2010年监测报告联合治疗效果优于单药治疗，临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染YonseiMedJ53(5):974-984,2012CASE患者，男性，56岁，农民，浙江上虞人主诉：乏力4天，加重伴恶心呕吐2天有高血压病史4年余，血压最高不详，平素不规则服药痛风病史3年余，平素发作时自服止痛药入院查体体温:35.8度;脉搏:118次/分钟;呼吸:21次/分钟;血压:92/76mmHg;疼痛评分:2/分四肢湿冷明显，颈软，无抵抗，颜面部及前胸壁未见明显出血点，咽不红，扁桃体未见肿大，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音，全腹软，右上腹部有明显压痛，无反跳痛，肠鸣音4-5次/分。双下肢可见多处瘀斑。双侧巴氏征未引出辅助检查2014-02-07血常规：WBC2.5x10E9/L，N93.3%,HB14.4g/dl，PLT39x10^9/L;肾功能：尿素氮21.7mmol/L，肌酐208μmol/L超敏C反应蛋白312.8mg/L；

上腹部CT平扫：轻度脂肪肝，右肝钙化灶；胆囊微小结石考虑。附见两侧胸腔少许积液颅脑CT平扫,胸部CT平扫：左侧海马钙化灶。两肺纹理稍增多，两侧胸腔少量积液入院诊断重度脓毒血症败血症

胆道感染？急性肾损伤脂肪肝胆囊结石

病情变化患者仍有发热，伴有可见双下肢多发瘀斑，局部皮肤发红，以右侧大腿外侧为重，伴疼痛活动受限，较前明显于右下肢大腿外侧、右小腿远端内外侧做3各纵向切口，左侧大腿外侧、左膝关节内侧、左外踝各做3各纵向切口，切开皮肤及皮下组织后大量黄褐色液体渗出。可见右侧大腿外侧筋膜广泛坏死，坏死筋膜呈暗褐色，局部股四头肌色暗，予大量广泛切除坏死组织。余切口内筋膜部分变性坏死，呈暗褐色，予切除坏死组织碳青霉烯类血培养阴性血培养阴性引流液培养涂片阴性血培养阴性引流液培养涂片阴性CRP:3123203522962311148980

达托霉素哌拉西林/他唑巴坦患者共行3次清创手术，转入我科后仍有局部流脓渗液明显培养到鲍曼不动杆菌？治疗方案舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类的复合制剂碳青霉烯类：多黏菌素类替加环素四环素类抗菌药氨基糖苷类替加环素不同抗菌药物组合对鲍曼不动杆菌体外联合作用结果替加环素联合药敏替加环素经验用药1、估计可能是碳青霉烯类抗生素耐药菌2、碳青霉烯类抗生素疗效不佳3、病原学评估：多种病原体混合感染经验治疗：糖非发酵菌感染什么时候出现？BSIinUSHospitals•CID2004:39(1August)碳青霉烯暴露

CarbapenemExposure既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素，使用时间定义不清晰、有研究认为使用5天足够对患者菌群造成明显影响亚胺培南美罗培南帕尼培南医院生态、个体生态改变InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9AfterCarbapenemExposure

Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceaeCarbapenem-ResistantPseudomonasaeruginosa

Carbapenem-ResistantAcinetobacterbaumanniiStenotrophomonasmaltophiliaClostridiumdifficileMRSAVREFungi国内数据：碳青霉烯暴露后替加环素的敏感性1、杨启文等。中华检验医学杂志。2011;34(5):422-430.2、SaderHSetal.DiagnMicrobiolInfectDis2005;52:203-208.2006-2011年欧洲4国替加环素的观察性研究

研究所在国家

德国意大利西班牙-1法国西班牙-2总体研究设计前瞻性，多中心前瞻性，单中心前瞻性，多中心前瞻性，多中心回顾性，多中心时间2006.9-2010.32007.1-2011.42008.8-2010.122008.9-2010.52006.6-2011.10参与中心数量1371122615纳入标准>18岁>18岁>18岁>18岁任何年龄外科病房，ICU，内科任一科室外科病房ICUICU任一适应症任一适应症仅cSSTI及cIAIs任一适应症任一适应症患者数量10253171151561691782BassettiMetal.JAntimicrobChemother.2