心功能不全治疗的进展-朱俊

心功能不全治疗的进展有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展第一阶段（解剖学阶段）：——20世纪70年代以前——认识形成心衰的疾病——心衰是心肌收缩功能不足所致——治疗：强心药（洋地黄）和利尿第二阶段（血流动力学阶段）：——20世纪70年代至90年代——认识心衰的血流动力学机制——心衰中前后负荷的作用——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物有关心衰理论和实践的进展第三阶段（神经体液阶段）：——20世纪90年代以后——认识交感、副交感系统在心衰中的作用——认识RAS系统在心衰中的作用——认识许多新的内分泌因子——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用第四阶段（分子生物学阶段？）：——基因在心衰中的改变——基因治疗？心肌细胞移植?有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展：微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗宏观方面：大规模临床试验(循证医学)——新药的临床评价——老药的重新评价——新治疗方法的评价——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择一般措施：吸氧，体位，吗啡等利尿剂：在三大类药物中首选——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg血管扩张剂：无禁忌症时立即应用——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量也可降低后负荷——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能不好）非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农其它：氨茶碱类，激素类等急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用——正常心肌已处于最大被刺激状态——缺血心肌对洋地黄不起反应——正常心肌与缺血心肌运动不协调——梗死数日后可显示满意的作用临床应用指征：——AMI合并心衰和快速房颤（房扑）——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法气管插管并终末正压通气:——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸器50%氧通气后PaO2＜60mmHg——终止标准：50%O2,PEEP=0,PaO2>80mmHg;PAWP<18mmHg——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法血液滤过（CAVH，CVVH）：——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全机械辅助循环：——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用至今已应用200余年心脏病的病种已经发生了明显的变化洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价洋地黄研究组实验（DIG）

NEngJMed1997;336:525-533目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用观察疾病:充血性心力衰竭设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有病人都是窦性心律，都有心衰治疗：地高辛或安慰剂随访：37个月（28～58个月）伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂洋地黄研究组实验（DIG）

结果:LVEF≤0.45组洋地黄研究组实验（DIG）在LVEF＞0.45组，二组死亡率相同结论：在心衰（LVEF≤0.45）中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物分类：拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农胰高血糖素1.6-二磷酸果糖非洋地黄正性肌力药物拟交感胺机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作用肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，不利于心衰的治疗

非洋地黄正性肌力药物拟交感胺多巴胺：——作用机制：有剂量依赖性——指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主张用于急性肾衰无尿的治疗——用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用非洋地黄正性肌力药物拟交感胺多巴酚丁胺：——机制：作用于心肌的β1受体和α受体，无多巴胺受体作用——作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作用较轻，无肾动脉扩张作用——指征：各种心衰，包括手术后低心排血量——用法：2.5μg/分.公斤开始，逐渐加量，最大可达15μg/分.公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用——副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时间使用非洋地黄正性肌力药物拟交感胺其他β1受体兴奋剂——对羟苯心安：静脉15μg/分.公斤，口服30～200μg/日——吡丁醇：口服20mgtid——舒喘宁：口服4～8mgtid——间羟舒喘宁：口服2.5～5mgtid——左旋多巴：0.25tid，同时服用VitB610mgtid以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不用非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降解减少，cAMP增加，心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用氨力农：——作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用——血流动力学效应：PAWP↓，CO↑。SVR↓，PVR↓，右房压↓，血压轻度↓。作用在用药后120分钟最明显非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂氨力农：——指征：各种心衰，包括术后低心排血量——用法：负荷量：0.5～1.0mg/kgiv维持量：5～10μg/min.kg无口服制剂——副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂米力农：第二代产品——作用：与氨力农相似。作用比氨力农强15～20倍，半衰期仅2小时——血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，作用在用药后15分钟最明显——指征：同氨力农——用法：负荷量：25～75μg/kgiv维持量：0.375～0.75μg/min.kgiv——有口服制剂，但目前已不提倡使用PROMISE

NEngJMed1991;325:1468-1475目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用观察疾病：充血性心力衰竭设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验病人：1088例慢性心衰病人，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35随访：1天～20月，平均6.1月治疗：米力农10mgqid或安慰剂PROMISE结果——总死亡率：米力农组30%，安慰剂组24%，米力农使死亡率增加28%（p=0.038）——米力农组心脏病死亡率增加34%（p=0.016）——米力农组住院明显多于安慰剂组（44%vs39%，p=0.041）——任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益作用——米力农组心血管副作用（低血压，晕厥等）明显多于安慰剂组（8%vs3.8%，p=0.002），在Ⅳ级心功能者副作用明显多于安慰剂组结论：长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率和发病率非洋地黄正性肌力药物目前应用情况：——仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂——仅使用静脉制剂——仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治疗——一般不作为首选，在利尿，血管扩张剂，洋地黄的基础上使用转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用机制：——抑制AgI转变成AgII，抑制缓激肽的降解，增加前列环素的水平。效应为扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏的前后负荷——抑制AgII的不利作用：如局部组织的纤维化，促进细胞凋亡——减少醛固酮的分泌，改善水钠潴留，长期应用有利尿作用，减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用——有助于纠正心衰患者的低血钾，低血镁，降低心律失常的发生率——抑制局部组织的RAS系统，可使肥厚的心肌回缩，防止心室构型重塑

——抑制交感神经系统，降低儿茶酚胺水平——长期应用可稳定血管结构，改善内皮功能，降低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平转换酶抑制剂在心衰中的应用ACEI在心肌梗死后应用的裨益：——LVEDP下降，改善内膜下灌注——影响冠脉张力，减少缺血事件——冠脉壁增厚减慢——抑制胶原的早期增长，减少构型重塑转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验CONSENSUSI

(NEngJMed1987;316:1429-1435)——253例心功能Ⅳ级病人，随机应用依那普利或安慰剂，随访188天——用药组总死亡率下降27%（39.4%vs54.0%，p=0.003）V-HeFTII（NEngJMed1991;325:303-310)

——804例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪，随访2年——依那普利组总死亡率下降28%（18%vs25%，p=0.016）转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验SOLVD（NEngJMed1992;327:685-691)——2569例病人，用依那普利（10mgbid）或安慰剂，随访41.4月——用药组总死亡率下降16%（35.2%vs39.7%，p=0.0036）——心血管死亡下降18%（p=0.002），心衰死亡下降26%（p＜0.0001）——因心衰死亡+住院减少40%SAVE

NEngJMed1992;327:669-677目的：观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的死亡率和发病率病人：2231例急性心肌梗死3～16天病人，LVEF≤0.40，无活动心肌缺血和明显心衰症状随访：24～60月，平均42月治疗：开博通12.5mgtid开始，逐渐加至50mgtid，或安慰剂。病人可以接受溶栓、阿司匹林或β-阻滞剂SAVE结果：——用药组总死亡率下降19%（20%vs25%，p=0.019）——用药组心血管死亡降低21%（p=0.014）——用药组心衰死亡降低36%（p=0.032）——对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少37%（p＜0.001）——用药组再梗死降低25%（11.9%vs15.2%，p=0.015）结论：在急性心肌梗死后无症状的左室功能不全者中，不论病人是否接受溶栓、β-阻滞剂或阿司匹林，长期开博通治疗死亡率及发病率均较低转换酶抑制剂在心衰中的应用CONSENSUSII试验得出阴性结果：——6090例急性心肌梗死者随机用依那普利或安慰剂，随访6个月——试验提前结束——总死亡率用药组10.2%，安慰剂组9.4%（p=0.26）——因心衰死亡者用药组4.3%，安慰剂组3.4%——因心衰加重需换药者用药组达30%，低血压副作用明显高于安慰剂组转换酶抑制剂在心衰中的应用其他试验结果转换酶抑制剂在心衰中的应用目前应用状况：——适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状——适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者）——特别适用于交感活性高和AgII水平高者——应与利尿剂合用——强调长期应用的效益转换酶抑制剂在心衰中的应用注意的问题：——低血压的不良作用。应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量——不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病——肾功能损害。轻度稳定的Cr↑，可在严密观察下继续用药——咳嗽发生率20%，5%需停药血管紧张素受体拮抗剂与心衰在动物和心衰病人中，AT1受体拮抗剂产生的血流动力学效应与ACEI相似无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还是不利不详避免了某些ACEI类药物的副作用，特别是咳嗽对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不完全一致ELITE1

Lancet1997;349:747-752比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性722例65岁以上心衰病人，随机接受洛沙坦或开博通洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组（4.8%vs8.7%，p=0.035）洛沙坦明显减少总住院率（22.2%vs29.7%，p=0.014）因不良反应停药者洛沙坦组明显少，无因咳嗽停药者心功能改善和猝死率二组相似本试验的初级终点不是总死亡率；洛沙坦减少死亡+心衰的作用只有统计学趋势意义（p=0.075）ELITE2

Lancet2000；355:1568-9

目的是证实在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博通3152例60岁以上，心功能Ⅱ～Ⅳ级病人，LVEF≤0.40，随机接受洛沙坦或开博通。平均随访555天总死亡率二组无异（11.7%vs10.4%，p=NS）猝死或心脏骤停二组无异（9.0%vs7.3%）洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组（9.7%vs14.4%，p＜0.001），咳嗽明显少于开博通（0.3%vs2.7%）Val-HeFT

待发表目的：接受常规治疗（ACEI，利尿剂，β-阻滞剂）基础上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，与安慰剂比较在降低心衰患者死亡率、病残率及症状、体征和生活质量方面的差异病人：5010例，在16个国家300个临床中心随访27个月。其中93%接受ACEI治疗结果：——缬沙坦组死亡+病残率较安慰剂组下降13.3%（28.8%vs32.1%，p=0.009）——缬沙坦明显减少心衰住院率达27.5%（13.9%vs18.5%，p=0.00001）——缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的进展，明显改善NYHA分级转换酶抑制剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮的不利作用——钠潴留——钾、镁缺失——心肌胶原增生——心室肥厚——心肌去甲肾上腺素释放——内皮功能异常——HDL-C下降转换酶抑制剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：应用ACEI时可发生醛固酮“逃逸”现象：——非AgII依赖——可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血钾、HDL降低使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益经过初步试验，即使小剂量螺旋内酯也能产生作用（25mg/日）RALES

NEnglJMed1999;341:709-7171663例严重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用ACEI、襻利尿剂，多数使用洋地黄治疗：随机使用安体舒通（25mgqd）或安慰剂观察终点：总死亡率随访时间：24个月试验提前结束RALES

NEnglJMed1999;341:709-717结果：——用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降30%（35%vs46%，p＜0.001）——因心衰恶化住院用药组下降35%——用药组NYHA分级明显改善——男性乳房增生或乳房疼痛用药组10%——高血钾发生率二组无异结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率β-阻滞剂在心衰中的应用β-阻滞剂治疗心衰的机制心衰时，交感张力增高，β-受体密度下调，心肌内源儿茶酚胺合成减少。β-阻滞剂可逆转这一过程心衰患者与健康人1、2密度比较1

806040200健康人心衰患者******P0.05**P=NS

2受体密度（fmol/mg)Bristowetal1990β-阻滞剂治疗心衰的机制β-阻滞剂可减慢心率，保证充盈β-阻滞剂可降低心肌氧耗量，使缺血改善β-阻滞剂有降压作用，可用于高血压合并心衰β-阻滞剂有一定抗心律失常作用β-阻滞剂治疗心衰的机制心衰时，交感张力增高，可激活RAS系统，产生不利作用。β-阻滞剂可逆转这一过程β-阻滞剂可改善舒张功能β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率B-HAT试验目的：急性心肌梗塞后常规服用普萘洛尔 是否可明显降低死亡率方法：3837例心肌梗塞后5-21天随机分为 普萘洛尔组和安慰剂组随访：27个月治疗：普萘洛尔剂量：180-240mg/日B-HAT试验结果MDC

Lancet1993;342:1441-1446第一个关于β-阻滞剂的随机双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：383例扩张型心肌病治疗：美托洛尔5mgbid开始，逐渐加至100～150mg/日，或安慰剂结果：——初级终点（死亡+心脏移植）治疗组较安慰剂组降低34%（p=0.058）——二组死亡率相差不大（10%vs11.9%）——治疗组LVEF明显增加，生活质量明显改善结论：美托洛尔可被很好耐受，可改善症状和心功能，但不降低死亡率β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验对死亡率的影响不一大多数试验证实β-阻滞剂可减少心衰病人猝死心衰病人应用β-受体阻滞剂

多中心临床试验中死亡率结果β-受体阻滞剂

多中心临床试验中猝死的发生率

1995年以来，已有5个大系列随机、安慰剂对照研究，有4个在美国，1个在澳大利亚-新西兰，评价了卡维地洛对1500名心衰患者治疗6~18个月的疗效。大多数患者在接受了利尿剂、ACEI和地高辛的基础上使用卡维地洛，均取得显著疗效卡维地洛治疗心衰的临床试验卡维地洛心衰试验

NEngJMed1996;334:1349-1355观察疾病：充血性心力衰竭目的：评价卡维地洛在慢性心衰病人中对生存和住院的影响设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：1094例，应用利尿剂、ACEI≥2月，心衰症状持续≥3月，LVEF≤0.35随访：6个月治疗：卡维地洛6.25mgbid开始，12.5～50mgbid或安慰剂卡维地洛心衰试验

结果：①开放期5.6%因副作用退出②总死亡率安慰剂组7.8%，卡组3.2%，降低65%（p＜0.001）③心衰死亡安慰剂组3.3%，卡组0.7%④猝死安慰剂组3.8%，卡组1.7%⑤住院安慰剂组19.6%，卡组14.1%，减少27%（p=0.036）⑥死亡+住院安慰剂组24.6%，卡组15.8%，降低38%（p＜0.001）结论：在接受地高辛、利尿剂和ACEI的心衰病人中，卡维地洛减少死亡的危险和因心血管原因的住院新近的β受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到β受体阻滞剂布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟交感活性作用有关在MERIT－HF研究中，NYHAIV级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9％对21.1％），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却比安慰剂组更高（47.8％对43.4％）β受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定β-阻滞剂治疗严重心衰COPERNICUS观察疾病：严重心力衰竭目的：观察卡维地洛在严重心衰病人中的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：缺血和非缺血性严重心力衰竭（NYHAIV级，LVEF<0.25）患者2289例，随机分成卡维地洛组（n=1156）和安慰剂组（n=1133）随访：29个月治疗：卡维地洛起始剂量为3.125mgBid，每两周剂量加倍至6.25mgBid,12.5mgBid,或若能耐受直至目的剂量25mgBidCOPERNICUS结果：①死亡率：安慰剂组病死率为18.5％，卡维地洛组为11.4％，降低35％（P<0.0002）②1000例严重心衰患者接受卡维地洛治疗3年，可挽救200例患者的生命③亚组分析结果一致，特别是对一极高危亚组（LVEF<0.15，多次住院）患者，卡维地洛也同样有效④独立的资料安全监测委员会建议该研究于2000年3月提前结束结论：卡维地洛可明显降低严重心衰病人的死亡率。建议所有心衰病人都应试用β-阻滞剂，且剂量应达到本试验的目标

-受体阻滞剂治疗心衰的适应症

所有因左心室收缩功能障碍造成的

心衰患者，如果没有用药禁忌或不能耐受药物治疗，都应该接受

受体阻滞剂(另加ACE抑制剂)的治疗可用于舒张功能不全80–85%

心衰患者可以接受

受体阻滞剂治疗心衰时应用-受体阻滞剂的注意事项

在利尿剂，ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用选择具有脂溶性和α-受体阻滞作用而无内源性拟交感作用者

从小剂量开始，逐渐加至靶剂量

在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打算。

用β-阻滞剂后出现心动过缓的问题心功能不全与心律失常心功能不全与心律失常

美国300万心衰患者，死亡率20万/年，其中40%为猝死

心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高

复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子心功能不全与心律失常心衰时心律失常发生的机制：——心肌缺血——心肌炎症——室壁运动异常：室壁瘤对猝死的预告价值高于LVEF——神经-激素的激活：交感神经系统活性↑，RAS系统活性↑，抗利尿激素分泌↑

心功能不全与心律失常心衰时心律失常发生的机制：——低钾，低镁：血钾3.1～4.1，室颤发生率与血钾负相关。血钾＜3.1，30%有室颤。服利尿剂患者65%心肌内镁含量下降——药物因素：利尿剂：RAS活性↑，低钾，交感活性↑洋地黄：各种心律失常非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心律失常心功能不全与心律失常心衰时抗心律失常药物作用的变化——药效学：疗效随左心功能不全程度而降低。LVEF＜0.30，很少有预期疗效，不能预防猝死——药代动力学：吸收减少，分布下降，清除减慢，半衰期可成倍延长，达稳态时间延长，稳态血浓度增高。有些药物与洋地黄有相互作用，与低血钾协同——促心律失常作用CAST

NEnglJMed,1991,324:781-788

NEnglJMed,1992,327：227-233

观察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡设计：随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80%，室速减少≥90%，然后进入随机CAST结果（1）——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组CAST结果（2）——1374例进入莫雷西嗪试验——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6——2年生存率二组无异——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组CAST结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处心功能不全与心律失常胺碘酮的临床应用：——70年代初作为抗心绞痛药物问世——70年代中期发现其抗心律失常作用——70年代末在欧洲上市——80年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副作用，包括肺间质纤维化——80年代中期，胺碘酮跌入谷底——CAST试验后，对其进行了重新评价，开始大规模应用——2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位：在心衰时作为心律失常的首选药ATMA总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.87(95%Cl0.78~0.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.71(95%Cl0.59~0.85)ATMAATMA

结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效

设计：多中心、前瞻性的随机研究研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数≤0.35)研究方法：随机分成二组：——胺碘酮组260例：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/日×14天，维持量300mg/日2年——对照组256例：接受一般抗心衰治疗随访时间：2年GESICA

Lancet1994；344：493-498

结果：总死亡率

——胺碘酮显著降低总的死亡危险28%

GESICA090180270360450540630720随访时间（天）存活率胺碘酮安慰剂Log-ranktestp=0.0240.400.450.500.550.600.650.700.750.800.850.900.951.00GESICA结果：因心衰恶化的死亡和猝死——胺碘酮降低因心衰恶化的死亡危险23%(图A)——胺碘酮降低猝死的危险27%(图B)随机分组后天数Bp=0.16胺碘酮安慰剂0180360540720Ap=0.16安慰剂胺碘酮0.650.700.750.800.850.900.951.000180360540存活率结果：亚组人群死亡——胺碘酮降低无室速人群死亡危险24.5%(图A)——胺碘酮降低室速人群死亡危34%(图B)GESICAA0.30.40.50.60.70.80.910180360540720存活率

p=0.16胺碘酮安慰剂0.30.40.50.60.70.80.910180360540720Bp=0.05胺碘酮安慰剂随机分组后天数结果：

——

胺碘酮改善心功能至少一个级别(P<0.03)——胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31%(P<0.01)胺碘酮早期、持续地降低严重心衰病人的死亡率和住院率。GESICASWORD观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ级随访：平均148天治疗：d-索他洛尔100～200mgbid或安慰剂SWORD结果：SWORD结果：——非致命性心脏事件二组发生率相当——索他洛尔的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中较LVEF≤0.30的病人常见——因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致心功能不全与心律失常心衰时心律失常的治疗——早期预防：AMI后及时溶栓，PTCA，心肌炎抗炎治疗等——消除促发因素：减少缺血，降低交感兴奋性，抑制RAS系统，防止低血钾——减少药物促发的心律失常——酌情使用抗心律失常药心功能不全与心律失常室性心律失常从预后的角度分为：——良性：不伴有器质性心脏病的室性心律失常——潜在恶性：有器质性心脏病，心律失常为室早，短阵室速——恶性：有器质性心脏病，心律失常为持续室速或室颤心功能不全与心律失常良性室性心律失常的治疗原则：——可以不治疗——若有紧张或焦虑症状，可用对症或用β-阻滞剂——可短期用抗心律失常药，控制症状，以利病人逐渐适应。不宜用胺碘酮等药物——对特发室速可考虑介入治疗心功能不全与心律失常潜在恶性室性心律失常的治疗原则：——注意基础疾病的治疗——如无禁忌症，从β-阻滞剂开始治疗——若心律失常明显，可考虑胺碘酮——不宜用Ⅰ类抗心律失常药恶性室性心律失常的治疗原则：——注意基础疾病的治疗——药物以胺碘酮为主，无效可考虑加用β-阻滞剂——可用非药物治疗：外科手术，射频消融，化学消融，ICD其他治疗进展其他治疗进展

血管肽酶抑制剂：——可同时抑制中性内皮肽酶和ACE——血管肽酶抑制剂Omapatrilat在48例心衰患者中证实可改善心功能状态，EF↑，血压↓，ANP↑，BNP↓——IMPRESS试验：在573例心衰患者中随机双盲比较Omapatrilat与赖诺普利，随访12周——结果示平板运动能力二组相似，死亡、心衰恶化住院Omapatrilat好于赖诺普利，但副作用Omapatrilat多于赖诺普利其他治疗进展细胞因子调节：——肿瘤坏死因子（TNF-α）与心衰有密切关系，心衰时TNF-α增高，随心功能好转，TNF水平降低。与白介素有协同作用——TNF拮抗剂etanercept可改善内皮功能，明显降低TNF水平，短期试验可提高运动耐量和生活质量——临床试验“RECOVER”因没有证实对心衰的有益作用而停止——另一种TNF拮抗剂pentoxifylline经小规模试验（28例）示心功能分级改善，EF↑，随访6个月时TNF水平明显下降。但对远期预后的作用尚需证实其他治疗进展内皮素拮抗剂：——内皮素是最强的血管收缩因子，心衰中内皮素水平升高，在发病中可能起重要作用——内皮素拮抗剂有选择性ETA拮抗剂（bosentan）和非选择性拮抗剂（tezosentan）——临床证实该类药物可使CI↑，PAWP↓——已进行的临床试验有REACH-1，INABLE，RITZ-1和RITZ-2其他治疗进展内皮素拮抗剂：

——RITZ-1为急性试验，随机静脉使用tezosentan和安慰剂3～72小时——共随机669例患者——症状改善，心衰加重和死亡两组无差别，4～23出现副作用（头痛，低血压等）——RITZ-2试验显示，tezosentan可改善血流动力学状态，但心衰加重和死亡与对照组仍无差别其他治疗进展双心室起搏：

——约1/3心衰病人伴有室内传导阻滞——室内传导阻滞使心室收缩时相不协调，进一步损害收缩和舒张功能——初步临床试验证实双心室起搏使血流动力学改善——MUSTIC试验入选69例病人，随机交叉使用无效起搏和双心室起搏。随访6个月。6分钟步行试验、生活质量评分、峰值氧摄取明显提高，住院下降2/3——MARICLE试验也证实可缓解心衰患者的症状——有关远期预后的试验正在进行其他治疗进展心力衰竭的外科治疗：——心室减容手术——背阔肌心室辅助——二尖瓣成形术——心脏移植——心室辅助其他治疗进展左心辅助:——气动泵和电动泵——气动泵为非埋藏式，一般用于短期辅助——电动泵为埋藏式，可用于长期替代——手术并不复杂，但价格昂贵埋藏式左心辅助泵工作原理其他治疗进展左心辅助：

——短期辅助主要适用于急症病人和术后低心排量的病人——长期辅助主要适用于晚期心衰，等待心脏移植者——全世界已有逾千例报道——目前已有长期替代而不进行移植的试验——已有数十例撤泵的报道21世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤动黄帝内经曰：—上医医未病之病—中医医将病之病—下医医已病之病谢谢！第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场