治疗药物浓度监测

第十八章治疗药物浓度监测“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材教学内容学习要求掌握治疗药物监测的目的和意义；治疗药物监测常用样品的采集和处理；治疗药物的常用测定方法。熟悉临床中需要进行TDM的主要药物类型；TDM在临床中的应用价值；药物代谢动力学基础及有关参数的应用。了解给药方案个体化的实施第一节概述一、治疗药物浓度监测目的及意义二、药物在体内的基本过程三、血药浓度与药物效应四、治疗药物监测与给药方案个体化治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）的定义在临床药理学、药代动力学和临床化学基础上，应用现代先进的体内药物分析技术，测定血液或其他体液中药物浓度，获取有关药动学参数，使临床给药方案个体化，以提高疗效、避免或减少毒副反应的的一门应用性学科。

一、治疗药物浓度监测目的及意义1．TDM可为临床制定合理的给药方案，对单一患者确定最佳的给药方式与治疗剂量，即实现给药方案个体化——TDM的最主要用途。2．对于出现药物过量或中毒，可通过TDM明确诊断，筛选出中毒药物。TDM可为判断中毒程度并为制定治疗方案提供依据；同时可进行药物过量时的临床药理学研究。3．确定患者是否按医嘱服药，提高用药的依从性。二、药物在体内的基本过程吸收（血管内给药除外）分布生物转化排泄（一）药物吸收1．药物理化性质2．药物制剂的性质3．胃肠道功能与胃肠血流动力学状态定义：药物从给药部位进入体循环的过程。血管外注射给药时，药物主要通过毛细血管内皮细胞间隙，以滤过方式迅速进入血液影响口服药物吸收的因素，主要有首过消除”（firstpasselimination）

（二）药物分布1．药物的理化性质2．药物与血浆蛋白的结合3．特殊的膜屏障4．生理性体液pH差异5．主动转运或特殊亲和力定义：药物随血液循环输送至各器官、组织，并通过转运进入细胞间液、细胞及细胞器内的过程。影响药物在体内分布的主要因素有：（三）药物生物转化1．药物灭活2．药物活化定义：机体对药物进行的化学转化和代谢过程。药物的生物转化具有双向性：药物生物转化在个体存在较大的差异（四）药物排泄药物排泄的主要途径：经肾脏随尿排出。随胆汁进入肠腔再随粪便排出体外挥发性气体药可由肺排泄经汗液排出经乳汁中排泄定义：药物及其代谢物排出体外的过程。药物排泄的途径：药物的生物转化和排泄，两过程统称为药物消除三、血药浓度与药物效应

剂量、血药浓度与药物效应的关系及其影响因素四、治疗药物监测与给药方案个体化TDM最主要的用途是为单个患者设计给药方案（一）需考虑进行血药浓度监测的药物一般认为可考虑TDM的药物有：1．治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物2．药代动力学的个体差异大的药物3．具有非线性动力学特性的药物4．患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物5．为预防慢性病发作需长期使用的药物6．治疗浓度与中毒浓度很接近的药物7．产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药。8．常规剂量下出现毒性反应的药物表18-1需进行TDM的药物分类药物强心甙地高辛、洋地黄毒甙抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因胺等抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药碳酸锂免疫抑制药环孢素A平喘药氨茶碱β受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等抗生素氨基甙类、万古霉素、氯霉素等抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等1．有客观而简便的观察其作用指标的药物2．有效血药浓度范围大、毒性小的药物3．短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。（二）不必进行TDM的药物（三）给药方案个体化的实施给药方案个体化的程序：1．患者经检查已明确诊断，并确定所用的药物后，临床医生与实验室人员一起制定药物的试验剂量和给药时间间隔，即确定给药方案。2．根据所用的药代动力学参数计算程序要求，给药后按一定时间采集适当次数的血标本，测定血药浓度，求出有关的药代动力学参数，同时观察临床的疗效。3．根据求得的个体药代动力学参数与临床观察情况进行用药剂量的调整，得到适合个体的用药剂量。给药个体化程序示意图第二节药物代谢动力学基础及主要参数的应用药物代谢动力学（pharmacokinetics），简称药动学.广义药动学:研究药物的体内过程即机体对药物的吸收、分布、生物转化和排泄四个过程及其量变规律。狭义药动学:以数学模型和公式，研究体内药物随时间的量变规律。①建立监测个体的体内药量或药物浓度随时间变化的数学表达式，并求算出有关药动学参数；②应用上述动力学模型、表达式和药动学参数，制定和调整个体化的用药方案，保证药物治疗的有效性和安全性。药动学用途房室模型非线性药物消除动力学模型生理药代动力学模型药理药代动力学模型统计矩模型一、药物代谢动力学模型

为了定量研究药物体内过程的速度规律而建立的模拟数学模型。药动学模型定义常用的有：房室模型（compartmentmodel）：为了研究药物动力学特征，把机体看成由一个或几个房室组成的系统。即把药物转运速率常数相同或相近的器官、组织归纳为同一个房室。同一房室内各部分的药物处于动态平衡。实际上房室仅是按药物转运动力学特征划分的抽象模型，并不代表解剖或生理上的固定结构或成分。同一房室可由不同的器官、组织组成，而同一器官的不同结构或组织，可能分属不同的房室。不同的药物，其房室模型及组成均可不同。运用房室模型可将机体视为由一个或多个房室组成的系统，从而将复杂的分布过程模型化。（一）房室模型1．单房室模型最简单的药物代谢动力学模型。将机体视为一个均匀的单位，假设给药后药物立即且均匀分布至全身各体液和组织中，并以一定的速率从该室消除。药物若经静脉注射进入体内，无吸收过程，其血药浓度-时间曲线为一指数曲线，转换成lgC对时间t作图，则为一直线。单房室模型的药–时曲线（静脉给药）2．二房室模型将机体视为两部分，并假设药物首先以很快的速度分布到中央室，在该室中瞬间达到动态平衡，然后再以较缓慢的速度分布到周边室。药物只从中央室消除，且不可逆。但药物在中央室与周边室之间是可逆转运二房室模型二房室模型的药–时曲线（静脉给药）消除动力学研究体内药物浓度变化速率的规律，可用下列微分方程表示：式中C为药物浓度，t为时间，k为消除速率常数，n代表消除动力学级数。当n＝1时即为一级消除动力学，n＝0时则为零级消除动力学。药物消除动力学模型即指这两种。（二）消除动力学模型－kCn最主要特点：药物浓度按恒定的比值减少，即恒比消除。1．一级消除动力学表达式为：积分得

最基本特点:药物浓度随时间以恒定量（k）衰减，即恒量消除。必需指出，苯妥英钠、阿司匹林、氨茶碱等常用药，在治疗血药浓度范围内就存在这种消除动力学模型转换现象。2．零级消除动力学N=0,表达式为：积分得二、单室模型一级消除动力学（一）单剂静脉注射式中k为消除速度常数血药浓度的数学表达式为不同方式单剂用药的血药浓度-时间关系曲线k表示单位时间消除的药量与该时间内体内药量之比，指体内药物从测量部位消失的速度，由药物的生物转化和排泄过程所决定。

k是反映体内药物消除快慢的重要参数，k值越大，表明药物消除越快。一个药物的消除速率常数在不同的个体间存在较大差异，对同一个体来说，若无明显的影响药物体内过程的生理性、病理性改变，则k是恒定的。1．消除速率常数（k）t1/2表示体内药量或血中药物浓度下降一半所需要的时间，单位为时间单位。当t=t1/2时，C=C0/2，t1/2=0.693/k。半寿期恒定不变，是一级消除动力学的又一特点。不同药物的t1/2不同，即使相同的药物，当药物剂型和给药方式不同时，其t1/2也不同。药物的t1/2存在个体差异

t1/2是疾病状态下调整给药方案的重要参考依据。2．消除半寿期（t1/2）

V=Xt/Ct=X0/C0（式中Xt为t时间的体内药量，X0为注射量；Ct为t时间的血药浓度，C0为刚注射完时的血药浓度）。单位为体积单位L或体积单位L/kg体重。

V表示给药剂量或体内药量与血药浓度的一个比值。

3．表观分布容积（V）V越大，表示药物分布广，组织摄取多，而血药浓度低。

V是一理论容积，无直接的生理意义，并不代表真实的容积。

V仅取决于药物本身的理化性质，反映药物分布的广泛程度或药物与组织成分的结合度。3．表观分布容积（V）AUC指血药浓度-时间曲线下所围的面积。单位为浓度单位×时间单位。

AUC代表一次用药后药物的吸收总量，反映药物的吸收程度。AUC主要用于测定生物利用度，以及用于其他药物动力学参数的计算。

AUC常用积分法公式和梯形法计算。4．药-时曲线下面积（AUC）其定义为单位时间内机体清除药物的表观分布容积。DC表示药物从机体内清除的药物动力学参数。单位为ml/min。DC表示从血液或血浆中清除药物的速率，反映药物排泄器官和代谢器官消除药物的能力。Cl总=Cl肝+Cl肾+Cl肺+Cl其

5．药物清除率（DC）

恒速静脉滴注用药为危重病症治疗中常用的方法。其药-时关系表达式为：

（二）恒速静脉滴注式中R0为滴注速度，k为消除速率常数，t为滴注时间Css是指从体内消除的药量与进入体内的药量相等时的血药浓度。血药浓度将维持在坪值或波动在一定范围内（多剂用药时）。当滴注时间t→∞时，1．稳态血药浓度（Css）→0，上式中R0、k、V均是常数，故血药浓度亦为常数，即达到稳态浓度Css。达到Css至少需6个半寿期的时间。对于半寿期长的药物为能立即达到治疗药物浓度则首先给一个负荷剂量DD=Css·V2．负荷剂量（D）（三）血管外单剂用药包括肌内、皮下、口服等方式。既存在药物从用药部位以一级动力学方式吸收入血液中，也同时存在药物从血液中以一级动力学方式消除。其药-时关系表达式为：式中：F为生物利用度；ka为吸收速率常数；X0为用药量

血管外用药时，药物被机体吸收进入体循环速度和程度。

绝对生物利用度：药物吸收进入体循环的量与给药剂量的比值。

相对生物利用度：同一药物一种剂型和另一种剂型之间比较吸收程度与速度而得到的生物利用度。主要用于药剂等效性研究。1．生物利用度2．吸收速率常数（ka）单位时间内机体从用药部位吸收的固定比值。单位为时间的倒数。反映药物被吸收的快慢。3．达峰时间（tp）血管外用药时，其血药浓度首先上升，达到某一浓度后转为下降。达到最高血药浓度所需的时间即tp。4．峰浓度（Cmax）血管外用药时所能达到的最大浓度。三、多剂重复用药的消除动力学（一）多剂量函数及多剂用药的药-时关系表达式多剂量函数（r）：多剂用药时，给药时间间隔τ和用药次数n，对体内血药浓度或药量影响的通用函数表达式。ki代表消除速率常数或吸收速率常数当nτ≥6t1/2时,，则多剂用药稳态函数式多剂静脉用药：多剂血管外用药：多剂稳态达峰时间：多剂用药时的药-时关系曲线示意图（二）负荷剂量（D）静脉注射：，式中X0为拟使用的固定剂量

首剂使用按上述公式计算得的D，再按恒定剂量X0和间隔时间τ用药，即可在首次用药后便达到稳态浓度范围，并维持该浓度。血管外用药：式中X0为拟使用的固定剂量对半寿期较长或急需迅速发挥疗效的药物，需使用负荷剂量四、非线性动力学消除

体内药物浓度超过了生物转化酶系的最大催化能力，可用描述酶促反应动力学的米氏方程表达非线性动力学消除的速率，即Vm为最大消除速度，Km为米氏常数当C<<Km时当C>>Km时与一级消除动力学不同，非线性动力学消除时，半寿期、表现分布容积等参数均是随血药浓度而改变的变量。

当用药速度（R）恰好等于药物自体内消除的速率时，可得：

只要知道Vm和Km，便可计算非线性动力学消除的药物达到某稳态浓度Css所需的用药速度R；或按某用药速度R所能达到的稳态浓度Css。第三节治疗药物浓度测定的标本处理在TDM工作中可检测的标本有：血浆血清唾液尿液脑脊液一、常用标本（一）血浆（二）血清（三）唾液（三）唾液主要适用于：1．唾液与血浆药物浓度比值较恒定的药物。2．在唾液与血浆间较快达到分布平衡的药物3．本身或同时使用的药物无抑制唾液分泌的M胆碱受体阻断作用。可用唾液作为TDM的药物：对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英、苯巴比妥、氨茶碱、锂盐等。二、取样时间恒速静脉滴注时达稳态后，任何时间取样。多剂量间隔用药时，根据实际需要确定取样。长期用药时，在给药前（谷浓度）取样。观察药物是否达中毒浓度，在峰值时取样。诊断急性药物中毒，应立即取样。（一）计算个体药代动力学参数一般原则：达到稳态血药浓度后取样（二）计算个体药代动力学参数1．在血药浓度-时间曲线中每个时相取样不少于3～4点，在曲线有关相转折点附近至少有2个点。2．消除相取样时间尽量长，一般应到3～5个生物半寿期。计算个体药动学参数的取样时间的原则：三、样品预处理（一）去蛋白1．液-固提取2．液-液提取（二）提取1.沉淀离心法2.层析法3.超滤法4.超速离心法光谱法色谱法免疫化学法第四节治疗药物浓度测定的常用方法在TDM中常用的分析方法主要有一、光谱法快速方法简便（一）紫外/可见分光光度法优点：灵敏度较低特异性差易受内源性物质、代谢产物、联合使用药物的干扰缺点：优点：需要的仪器在一般临床实验室具备，检测成本低，技术简单，便于推广。选择性较高灵敏度较高（二）荧光分光光度法优点：多数药物不能发射荧光，样品需经衍生处理后才能测定缺点：二、色谱法高效液相色谱法（HPLC）气相色谱法（GC）液相色谱-质谱联用（HPLC-MC）色谱法的主要特点是各组分经分离后测定，专一性好，分辨率、准确性、灵敏度高，且可同时测定多种药物。高效液相色谱法本法是最常用的方法；样品处理简单，多数样品只需简单去蛋白处理就可直接进样测定；应用范围广，除地高辛、锂以外的药物几乎都可以应用该方法；重复性好，若用内标法定量，可消除样品处理中的误差，方法精密度的变异系数一般小于5%。HPLC法为TDM的推荐方法，且常作为评价其他方法的参考方法。气相色谱法分析的对象须是低沸点、易气化、热稳定性好的化合物体液样品需经提取、浓缩、衍生化等预处理过程才能进样测定；与HPLC相比较，其应用范围窄、样品处理复杂，在TDM中应用不太广泛。HPLC-MC

利用HPLC分离，MC检测，比HPLC中的紫外、荧光检测器定量专一性更好、准确性更高，结果更可靠；仪器昂贵，样品检测成本高，一般的临床实验室难以配置，在TDM中应用受限。三、免疫化学法

酶免疫法荧光免疫法放射免疫法—很少使用免疫化学法的特点灵敏度高，可达ng甚至pg水平；所需标本量少，样品一般不需要预处理，操作简便；有商品化药物检测试剂盒供应。免疫化学的专一性不太高，常出现假性偏高。荧光偏振免疫分析法灵敏度高、重现性好、速度快等特点，特别适合于急救和常规监测。在TDM中广泛应用灵敏度较荧光免疫法低，但可满足绝大多数TDM的要求。酶标仪、生化分析仪等可检测标记物，易推广应用。均相酶免疫分析法四、其他技术1．毛细管电泳技术微量、高效、灵敏并可进行自动化检测；一次同时对样本中多组分的分离、检测；分离效率高；灵敏度高；几乎不消耗溶剂，通过改变条件，应用范围更广。四、其他技术2．抑菌试验曾用于体液中抗菌药物浓度测定，该方法简便易行，利用临床细菌室即可开展。由于其仅为分级式半定量，且易受同时使用的其他抗菌药物的干扰，特异性、灵敏度、重复性都差。现已基本淘汰。第五节需要监测治疗浓度的主要药物治疗药物监测的临床应用:有效监督临床用药，制定合理的给药方案，确定最佳治疗剂量，提高疗效和减少不良反应。研究与确定常用剂量情况下，不产生疗效或出现意外毒性反应的原因。确定患者是否按照医嘱服药。一、强心甙类毒毛花苷K去乙酰毛花苷（西地兰）地高辛洋地黄毒苷目前供临床使用的主要有:地高辛治疗药物浓度范围窄个体差异大药效强作用机制复杂治疗剂量接近中毒剂量用量不足与剂量偏高的临床表现很相似国内外公认的常规监测药物地高辛治疗各种伴有心衰的心脏病，对有水肿的充血性心衰、室上性心动过速、早搏及心房纤颤等更有效。主要毒性反应:各种心律失常，并可因此致死，以及中枢神经系统及消化道症状。治疗作用与毒性反应均呈血药浓度依赖性。治疗浓度参考区值成人为0.8~2.0μg/L，安全范围极小。（一）药效学及血药浓度参考区值地高辛片剂的生物利用度约60%~80%；酊剂可达80%~100%。影响片剂生物利用度的主要因素：颗粒大小和溶出度。片剂生物利用度差异很大，长期服用，最好坚持用同一厂家同一批号产品。（二）药动学地高辛地高辛在体内代谢少，肾功能不全患者服用地高辛易中毒。地高辛表观分布容积为610L/kg，消除半寿期成人为36小时。血浆蛋白结合率低，为20%25%。长期口服给药后，57天达到稳态血药浓度。（二）药动学地高辛1．病理状态（三）其他影响血药浓度的因素肾功受损患者，地高辛清除率下降，血药浓度升高；甲亢患者地高辛吸收减少，血药浓度降低；甲减者血药浓度升高，并极易中毒。低钾、镁血症和高钙血症时，治疗浓度内即可发生严重心脏毒性地高辛同时使用奎尼丁、钙拮抗剂、胺碘酮、普罗帕酮等心血管系统药，可致地高辛血药浓度升高。奎尼丁可使90%以上患者的地高辛血药浓度升高1倍以上。用广谱抗生素、螺内酯和呋塞米等利尿药、环孢素等亦可致地高辛血药浓度升高。同时使用苯妥英钠等肝药酶诱导剂，地高辛血药浓度下降。（三）其他影响血药浓度的因素2．药物相互作用地高辛地高辛TDM标本一般均用血清。连续用药10天以上达稳态后某次用药前取样。若达稳态前已出现毒性作用，应立即采血。一般都采用免疫法测定。（四）检测技术奎尼丁利多卡因普鲁卡因胺异丙吡胺。二、抗心律失常药主要有以奎尼丁为例介绍（一）药效学及血药浓度参考区值治疗各种快速性心律失常，最常用的药物之一。可抑制心肌兴奋性、自律性及传导性，直接稳定膜。可治疗房性早搏、阵发性室上性心动过速和室性心动过速。用于长期预防室性和房性期前收缩以及房颤转为正常窦性节律后的维持治疗。奎尼丁的血药浓度参考区值为3~6mg/L大于8mg/L时会出现中毒治疗指数低，约1/3的患者发生不良反应。奎尼丁（二）药动学生物利用度45%98%，个体差异大。蛋白结合率为70%80%，表观分布容积为0.47L/kg。口服后30分钟起效，13小时达到最大作用，持续约6小时。成人半寿期为68h，小儿为2.56.7h。药物经肝代谢消除，经肾脏排泄，其中以原形药的形式排出占总药的10%20%。尿液酸化有利于药物排泄，尿液碱化排泄减少奎尼丁（三）临床监测中的注意事项1．消化道反应最常见2．金鸡钠中毒综合症3．心血管不良反应4．过敏反应奎尼丁（四）检测技术分正相色谱法与反相色谱法，尤以反相色谱法最常用；检测限为0.01μmol/L，线性范围0.2～17μmol/L。可满足血浆样品的直接进样分析。奎尼丁1.荧光分光光度法2.HPLC法测定奎尼丁简便、快速、灵敏度较高苯妥英钠苯巴比妥卡马西平乙琥胺丙戊酸钠氯硝西泮三、抗癫痫药主要有以苯妥英钠为例介绍（一）药效学及血药浓度参考区值癫痫大发作的首选药物。可治疗外周神经痛，对三叉神经痛疗效较好，对坐骨神经痛也有一定疗效。治疗强心甙中毒所致的心律失常，效果好。血药浓度参考区值为1020mg/L。2030mg/L时出现毒副反应的占15%；高于30mg/L，部分中毒患者会出现共济失调、眩晕；40mg/L以上，会出现语言障碍、昏睡、甚至可能发生抽搐。中毒反应与癫痫发作有时难以区别。苯妥英钠（二）药动学口服后，以被动扩散吸收，吸收慢，达峰时间312h，吸收可持续48h。吸收后迅速分布，分布容积平均为0.7L/kg，与血浆蛋白结合率高，约为88%92%。脑组织中的药物浓度与血浆中浓度相近.脑脊液及唾液中药物浓度约为血浆浓度的10%。在肝代谢，最终由尿排出。属非线性动力学药物;低剂量时以一级动力学消除；剂量超过肝药酶代谢能力时，以零级动力学消除。没有相对恒定清除率、半寿期及达稳态时间。消除半寿期成人为1830h，达稳态时间514天。苯妥英钠（三）其他影响血药浓度的因素1．药物的互相作用2．血浆蛋白结合率的改变游离药物浓度受血浆蛋白量及血浆中与苯妥英竞争蛋白结合位点物质的影响。3．肝功能状况肝功能影响苯妥英的最大代谢速率Vm，老年人的用药剂量要比年青人要低。苯妥英钠（四）检测技术HPLC法最主要的特点是可同时完成多种组分的测定，可同时检测5种常用抗癫痫药。紫外分光光度法操作步骤多，无法完全排除代谢物干扰，但灵敏度、线性范围均可满足要求，并且成本低，仪器较普及。均相酶免疫分析法及荧光偏振免疫分析法，两种方法与HPLC法有良好相关性，可根据条件选用。苯妥英钠四、抗情感性精神障碍药丙咪嗪去甲丙咪嗪去甲替林阿米替林多虑平（一）三环类抗抑郁药通过抑制脑内突触前神经细胞膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取增加突触间隙内上述单胺递质的浓度而发挥抗抑郁症作用。治疗作用和毒性反应均与血药浓度密切相关。1．药效学三环类抗抑郁药脂溶性高，口服后吸收快而完全,生物利用度不一。血液中的三环类抗抑郁药90％与血浆清蛋白、脂蛋白、α1-酸性糖蛋白结合，游离药物能迅速分布至各组织。经肝代谢，由肾脏排泄。常用剂量下，药物消除均属一级动力学。对代谢物仍有药理活性者，判断药效持续时间不能仅凭原形药的消除半寿期。2.药动学及血药浓度参考区间三环类抗抑郁药常用三环类抗抑郁药药动学参数及参考血药浓度范围丙咪嗪去甲丙咪嗪去甲替林阿米替林多虑平生物利用度（％）26～6833～6846～5656～7017～37血浆蛋白结合率（％）89～9490～9393～9682～96＞90表观分布容积（L/kg）9～2126～4214～226～1012～28原形药半寿期（h）10～1613～2318～4410～2011～23治疗血清浓度（μg/L）150～300*150～30050～200150～250*30～150*中毒血清浓度（μg/L）＞500*＞500＞500＞500*＞500**原形药和有活性的去甲基代谢物总浓度检测标本：血清取样时间：达稳态后任一次用药前，以测定其稳态谷浓度（Css）min。避免用抗凝剂、某些塑料试管及橡胶塞中的增塑剂。聚丙烯制作的器皿吸附最小，考虑选用。3．检测技术三环类抗抑郁药HPLC和GC最适合，以前者多用。色谱系统大多采用反相，也可用正相。一般用紫外检测器。单独测定可使用荧光检测器，提高灵敏度及特异性。三环类抗抑郁药化学结构相似，建立的检测方法大多可通用于该类药品的分别或同时分析。免疫化学法有检测试剂盒，操作简便、灵敏度高，与HPLC法有较好的相关性。3．检测技术三环类抗抑郁药可抑制脑内NA释放及促进其再摄取，降低突触间隙NA浓度；可抑制α1-肾上腺素受体激动后的胞内信使物质生成，产生抗躁狂症作用。过量易产生肌颤、共济失调、抽搐、意识障碍及多种心律失常，严重者可致死。毒性反应呈血Li+浓度依赖性。治疗12h-stSLi+参考区值为0.81.2mmol/L，最小12h-stSLi+中毒参考区间为1.3mmol/L。（二）碳酸锂1．药效学及血药浓度参考区值口服吸收完全。Li+不与血浆蛋白结合呈二室分布模型，V约0.79L/kg体重。Li+几乎全部从肾排泄消除动力学呈二相。首先为半寿期约24h的快消除相，继之为半寿期48~72h的慢消除相。（二）碳酸锂2．药动学（二）碳酸锂一般都在达稳态后末次服药后12h的次晨采血在确定监测对象二者比值后，可考虑用唾液作标本。可用火焰发射光谱法、原子吸收光谱法及离子选择性电极法检测。4．检测技术（1）肾功能（2）合并用药3．其他影响血药浓度因素五、免疫抑制剂细胞因子合成抑制剂：如CsA类、FK506；细胞因子作用抑制剂：雷帕霉素,Leflunomide；DNA或RNA合成抑制剂：米唑立宾、骁悉；细胞成熟抑制剂：脱氧精瓜素；非特异性抑制细胞生长诱导剂：SKF105685。免疫抑制剂根据其作用机制可分为以环孢素A为例进行介绍常用的免疫抑制剂，用于器官移植后的抗排斥反应，及多种自身免疫性疾病的治疗。环孢素A的治疗作用、毒性反应与血药浓度关系密切，安全范围窄。免疫法测得环孢素A的全血治疗浓度参考区间为0.1～0.4mg/L，最小中毒浓度参考区间0.6mg/L。（一）药效学及血药浓度参考区间环孢素A口服与肌肉注射均吸收慢、不完全且不规则，约4h达峰浓度。tp约5h，生物利用度随移植物不同有差异。分布呈多室模型，易分布至细胞内。表观分布容积个体差异大，平均约4L/kg体重。消除需先经代谢转化为30余种代谢物，再由肾、胆道排泄。其消除呈双相，首先是半寿期约5h的快消除相，继之为半寿期约16h的慢消除相。（二）药动学环孢素A1．药物相互作用同时使用化疗药，可干扰环孢素A消除，升高血药浓度。肝药酶诱导剂则降低环孢素的血药浓度。2．肝、肾、心脏功能状况（三）其他影响血药浓度因素环孢素AHPLC选择性好，结果可靠，但样品需经较复杂的预处理，耗时较长。免疫法简便，受多种无活性的环孢素代谢物干扰，可产生交叉免疫反应，测定结果较HPLC高，解释结果时须使用同方法的参考区值。（四）检测技术环孢素A

测定全血环孢霉素浓度比测定血浆或血清的浓度易得到稳定的结果。测定方法主要有:六、茶碱可抑制胞内磷酸二酯酶，cAMP堆积，产生肾上腺素β受体激动样效应。预防和治疗支气管哮喘、早产儿呼吸暂停。治疗作用和毒性反应呈血药浓度依赖性,。血药浓度参考区间：成人及少年为8~20mg/L，新生儿5~10mg/L。最小中毒浓度成人及少年为20mg/L，新生儿则为15mg/L。（一）药效学及血药浓度参考区间口服后对胃肠道有刺激；水溶性好，口服后迅速经胃肠道吸收，60120min血药浓度可达峰值。茶碱表观分布容积V为0.45L/kg。血浆蛋白结合率为37%~79%。经肝代谢，仅10%以原形从肾排泄。（二）药动学茶碱1．药物相互作用同时用肝药酶抑制剂，可使茶碱血药浓度升高；而肝药酶诱导剂则导致茶碱血药浓度降低。2．其他吸烟、长期进食高蛋白低糖饮食者，茶碱消除半寿期显著缩短；肝功能减退、慢性充血性心衰、肺心病者，茶碱消除半寿期可延长数倍。（三）其他影响血药浓度因素茶碱HPLC反相色谱法紫外分光光度法首选A275和A300双波长法荧光光度法免疫法（四）检测技术茶碱链霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星七、氨基糖甙类抗生素其药效学及药动学具共同性用于各种需氧革兰阴性杆菌、部分阳性球菌、结核杆菌感染的治疗。治疗作用及毒性反应均与血药浓度密切相关。（一）药效学及血药浓度参考区值氨基糖甙类抗生素治疗血清稳态谷浓度参考区值：庆大霉素、妥布霉素为0.5~2.0mg/L，阿米卡星为4.0~8.0mg/L。最小中毒稳态谷浓度：庆大霉素、妥布霉素为2.0mg/L，阿米卡星为8.0mg/L。（一）药效学及血药浓度参考区值氨基糖甙类抗生素口服不吸收，肌肉注射吸收迅速完全，tp约1h。极性强，与血浆蛋白结合率低，主要分布在细胞外液，V多在0.3L/kg左右。消除几乎全部以原形从肾排泄，消除半寿期2~3h。（二）药动学氨基糖甙类抗生素心衰、肾功能损害影响该类药肾排泄，是影响血药浓度的主要因素主要分布在细胞外液中，任何生理性或病理性变化，都将改变V，产生血药浓度改变。血透析可降低该类药血药浓度。（三）其他影响血药浓度因素氨基糖甙类抗生素应检测稳态谷浓度和稳态峰浓度。检测标本一般用血清。该类药物在体内几乎不代谢转化，尤其适用免疫法检测。现有多种免疫学方法试剂盒可供选用。氨基甙类抗生素间存在交叉免疫性。（四）检测技术氨基糖甙类抗生素病例分析【病例】患者，男，20岁，有吸烟史，体重65kg。因哮喘急性发作入院。入院后给予氨茶碱450mg的负荷剂量，30min滴完，然后给予初始维持剂量氨茶碱0.6mg/kg·h（相当于茶碱0.5mg/kg·h）。【治疗后处理】患者入院后进行血药浓度监测。在给予初始维持剂量后1h和5h测得血清茶碱的浓度分别为12mg/L和10mg/L。【问题】假如要使血清茶碱的浓度维持在12mg/L，维持剂量应为多少？病例分析按下列公式，先求出茶碱总清除率，再计算维持剂量。

Rm=Ct×Cl【计算】

式中Cl为患者的茶碱总清除率，Ri为初始维持剂量，V为表观分布容积，按0.5L/kg计算，C1和C2分别为静脉滴注初始维持剂量后1h（t1）和5h（t2）测得的血药浓度，Ct为期望的维持血药浓度，Rm为达到这一浓度所给予患者个体的维持剂量。病例分析

要使血清茶碱的浓度维持在12mg/L，维持剂量应为谢谢！第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/241.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾上腺素、去甲上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺。2.非儿茶酚胺属非儿茶酚胺的药物有：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素(新福林）。1772023/7/243.儿茶酚胺的结构与药物作