临床技能考试肝炎肝硬化病例分析

临床技能考试肝炎肝硬化病例分析快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化试题编号：1（2015年以前版本）病历摘要男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5Kg。20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规，Hb105g/L，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,Plt33x109/L,肝功能，ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV-DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重1.016，WBC660x106/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）1分脾功能亢进0.5分2、自发性腹膜炎0.5分（二）主要诊断依据1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。0.5分（2）20年前体检发现：HBsAg(+)，抗HBC（+），HBeAg（+）1分（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。1.5分（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST升高，胆红素升高、A/G倒置。HBV-DNA阳性。血红蛋白及血小板降低。1.5分2、自发性腹膜炎：（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。0.5分（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛反跳痛1分（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。1分二、鉴别诊断3分1、其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。1.5分2、引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。1.5分三、进一步检查5分1、尿常规粪常规粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。1.5分2、甲胎蛋白（AFP）。1分3、丙肝病毒标志物。1分4、腹部B超或CT。1.5分四、治疗原则5分1、一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。1分2、应用抗菌药物。1分3、腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。1分4、抗病毒治疗。1分5.保肝治疗及对症处理。1分试题编号：54（2015年以前版本）病历摘要男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、清瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏疾病，无肝炎，结核病等传染病史，饮白酒10年余，每日半斤左右。查体：T35.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+），浅表淋巴结未触及，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。双下肢水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，L0.32，Plt40×109/L，AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25ug/L。肾功能正常。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断酒精性肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1.5分）2分腹水0.5分脾功能亢进1分（二）主要诊断依据1、酒精性肝硬化失代偿期（1）长期大量饮酒史0.5分（2）临床表现：慢性病程，乏力、腹胀、尿少1分（3）查体：肝大、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性。双下肢水肿1分（4）肝功能异常，AST>ALT，低白蛋白血症1分2、腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性1分3、脾功能亢进：脾大，全腹膨隆1分二、鉴别诊断4分1、病毒性肝炎肝硬化1.5分2、原发性肝癌1.5分3、其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）1分三、进一步检查5分1、肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测1.5分2、腹部B超或腹部CT，心电图1.5分3、腹水常规，病原学及细胞学检查2分四、治疗原则4分1、戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白的1.5分2、保肝，合理应用利尿期2分3、酌情放腹水0.5分试题编号：52（2015年以前版本）快速记忆：中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血病历摘要男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血，黑便1天。患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血一次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800g，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体健时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚。贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及肿块，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb69g/L，WBC3.5×109/L，N0.60，Plt55×109/L。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、食管胃底静脉曲张破裂出血2分失血性贫血0.5分2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1分）1.5分脾功能亢进0.5分腹水0.5分（二）主要诊断依据1、食管胃底静脉曲张破裂出血1分（1）呕大量鲜血、排黑便0.5分（2）有门脉高压的特征性影像学改变；钡餐检查发现食管胃底静脉曲张1分（3）呕血，黑便后Hb69g/L0.5分2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水（1）长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现0.5分（2）查体：肝掌及蜘蛛痣，脾大，腹部移动性浊音阳性，双下肢水肿1分（3）实验室检查：全血细胞减少0.5分二、鉴别诊断3分1、消化性溃疡合并出血1.5分2、急性糜烂出血性胃炎1分3、胃癌合并出血0.5分三、进一步检查5分1、监测血常规、粪隐血、血型1分2、胃镜检查1.5分3、腹部B超或CT检查1分4、肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能1分5、肾功能、电解质、肿瘤标志物0.5分四、治疗原则5分1、禁食水、卧床休息0.5分2、配血、补充血容量、维持水电平衡0.5分3、静脉应用生长抑素、抑酸剂1.5分4、可行内镜止血治疗1.5分5、酌情用三腔二囊管压迫止血0.5分6、必要时手术治疗0.5分试题编号：37（2015年）病历摘要男性，18岁。发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心、发热，体温最高38.3°C，服用退热药2天后体温恢复正常。有时感右上腹不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。1周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。1个月前曾在“大排档”生食海鲜。无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。查体：T36.7°C，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（+），脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBil129µmol/L，DBil92µmol/L，AIb45g/L。血常规：Hb126g/L，WBC5.2×109/L，N0.65，L0.30，Plt200×109/L。尿胆红素（+），尿胆原（+）。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（+）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性甲型黄疸型肝炎（仅答“甲型病毒性肝炎”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1、1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。1分2、症状：有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿成浓茶水样。1.5分3、查体：皮肤、巩膜黄染，肝大，肝压痛和叩击痛（+）。1.5分4、实验室检查“转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素（+），尿胆原（+）。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（+）。2分三、鉴别诊断4分1、其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）1.5分2、梗阻性黄疸1.5分3、溶血性黄疸1分四、进一步检查5分1、网织红细胞，肾功能，血电解质。1分2、凝血功能。1分3、乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物。1.5分4、腹部B超。1.5分五、治疗原则4分1、注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。1.5分2、保肝、降酶、退黄治疗。2.5分重点总结：肝硬化病毒性肝炎中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能