临床技能考试脑出血病例分析

临床技能考试脑出血病例分析试题编号：55（2015年）快速记忆：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血病历摘要男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木，随后自觉左侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度右侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。颈软，左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。急诊头颅CT检查见下图：要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、右侧脑（基底节）出血（仅答“脑出血”得2分，答“右侧基底节出血”或“右侧豆状核出血”得3分）3分2、高血压3级很高危（仅答“高血压”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）1、右侧脑（基底节）出血（1）症状：突发左侧肢体麻木、活动欠灵活，口角轻度右侧歪斜。1分（2）查体：左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。1分（3）急诊头颅CT检查结果：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。1分2、高血压3级很高危：既往高血压史10年，本次发病时BP180/110mmHg，本次诊断脑出血。1分三、鉴别诊断4分1、脑血栓形成2分2、蛛网膜下腔出血1分3、脑栓塞1分四、进一步检查4分1、血常规、尿常规。1分2、肝、肾功能，血电解质，血糖、血脂。1分3、心电图1分4、胸部X线片1分五、治疗原则5分1、保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动。1分2、密切监控生命征，保持呼吸道通畅。1分3、控制血压。1分4、降低颅内压、控制脑水肿。1分5、维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症。1分6、必要时手术治疗。0.5分7、康复治疗。0.5分试题编号：57（2015年）快速记忆：突发头痛伴吐+脑膜刺激征阳性+CT环形高密度影=蛛网膜下腔出血病历摘要女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射状。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧Babinski征阴性。颈项强直，双侧kernig征阳性。急诊头颅CT检查见下图：显示环池高密度影。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分蛛网膜下腔出血4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1、症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。1.5分2、查体：嗜睡，颈项强直，kernig征阳性。1.5分3、急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。1分三、鉴别诊断4分1、脑出血1分2、急性脑膜炎1分3、脑肿瘤合并出血1分4、颅脑外伤1分四、进一步检查4分1、血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。1分2、腰椎穿刺、脑脊液检查。1分3、颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。1分4、数字减影血管造影（DSA）。1分五、治疗原则6分1、保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命征、心电监护。2分2、静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。1分3、降低颅内压、控制脑水肿。1分4、防治迟发型血管痉挛。1分5、DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24~72小时内进行手术。1分试题编号：46（2015年以前版本）快速记忆：脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿病历摘要女性，50岁，高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。患者9小时前自3米高处落下摔伤左侧头部。伤后有4分钟的短暂性意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感到困乏，1小时前再次出现意识不清，否认肝炎、结核病史，无药物过敏或手术史。无烟酒嗜好。查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，神经科查体：神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及8cmx5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折，双侧瞳孔不等大，左侧5mm，对光反射消失，右侧3mm，对光反射存在。右侧上下肢体肌力1级，疼痛刺激有回缩，左侧肢体肌力正常，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。辅助检查：头颅CT表现左侧颅骨内板下凹透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）2分2、小脑幕切迹疝1分3、左侧头皮血肿1分（二）主要诊断依据1、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）（1）头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期1分（2）有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程1分（3）有头痛、恶心、喷射状呕吐0.5分（4）体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。0.5分（5）头颅CT表现左侧颅骨内板下凹透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。0.5分2、小脑幕切迹疝：有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，头颅CT有硬膜外血肿表现1分3、左侧头皮血肿：左侧颞顶部可触及8cmx5cm大小头皮血肿0.5分二、鉴别