临床技能考试异位妊娠病例分析

临床技能考试异位妊娠病例分析快速记忆：阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛+宫颈举痛=宫外孕（异位妊娠）试题编号：41（2015年）病历摘要女性，34岁，已婚。停经45天，右下腹痛3天。患者45天前末次月经。停经第39天出现头晕、恶心、乏力等不适，自测尿妊娠试验（+）。近3天来自觉右下腹胀痛不适，不影响日常生活。13岁初潮，平素月经规律，周期规律，周期4～5/29天，量中，无痛经。25岁结婚。孕3产0，近5年不孕。既往体健。查体：T36°C，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHG。心肺查体未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显。移动性浊音（-）。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，后穹隆不饱满，宫颈举痛（+），子宫中位、正常大小、稍软，右侧附件可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软，左侧附件区未触及异常。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、右侧输卵管妊娠3分2、继发性不孕1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1、右侧输卵管妊娠：（1）有停经、妊娠反应，尿妊娠试验（+），右下腹胀痛不适。2分（2）宫颈举痛（+），子宫正常大小、质稍软，右侧附件区可触及4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软。2分2、继发性不孕：孕3产0，近5年不孕。1分三、鉴别诊断5分1、黄体囊肿破裂1.5分2、卵巢囊肿蒂扭转或破裂1.5分3、急性阑尾炎1分4、急性输卵管炎1分四、进一步检查4分1、妇科B超。2分2、阴道后穹隆穿刺。2分五、治疗原则4分剖腹探查，手术治疗。4分试题编号：11（2015年以前版本）病历摘要：女性，34岁，已婚，停经43天，右下腹剧痛并晕倒1小时。患者43天前末次月经，停经第35天出现头晕、恶心、乏力等不适症状，自测尿妊娠试验阳性。近一周来自觉右下腹胀痛不适。恶心较前明显。但不影响日常生活，1小时前突感右下腹撕裂样剧痛。随感头晕，有肛门坠胀感。乏力，眼前发黑，晕倒。被送往医院。患者13岁初潮，平素月经规律，周期29天。经期4-5天，量中。无痛经，25岁结婚。生育史G3P0。近5年来不孕，既往体健。查体：T36·C，P108次/分，R24次/分，BP50/30mmHg。面色苍白，仰卧位，肺部查体无异常，心率108次/分，律齐。全腹压痛（+），以右下腹为主，反跳痛不明显。移动性浊音阳性。外阴无异常，阴道通畅、后穹窿饱满。宫颈举痛（+），子宫中位、正常大小、稍软、漂浮感。右侧附件区可触及约6cmx5cm的不规则包块，质地软，边界不清，左侧附件区未触及异常。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分1、右侧输卵管妊娠破裂（仅答出“右侧输卵管妊娠”得2分）2.5分2、失血性休克1分3、继发性不孕0.5分主要诊断依据1、右侧输卵管妊娠破裂（1）有停经妊娠反应尿妊娠试验阳性突然右下腹撕裂样剧痛随感头晕、肛门坠胀1.5分（2）全腹压痛（+）右下腹为著，移动性浊音阳性，后穹窿饱满，宫颈举痛阳性，子宫常大稍软漂浮感，右侧附件区可触及6cmx5cm的不规则包块质软边界不清1.5分2、失血性休克（1）乏力，眼前发黑，晕倒0.5分（2）面色苍白，脉搏108次/分，血压50/30mmHg0.5分3、继发性不孕：生育史G3P0，近5年来不孕二、鉴别诊断5分1、黄体囊肿破裂2、卵巢囊肿蒂扭转或破裂3、急性阑尾炎4、急性输卵管炎三、进一步检查4分1、B型超声2、阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺3、术前检查四、治疗原则4分1、纠正休克2、同时剖腹探查知识点扩展急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔）鉴别：输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎，同类急腹症。辅助检查：血尿便常规、腹部B超及立位平片、尿HCG测定、血尿淀粉酶测定转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿）治疗：术前准备、手术切除。阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）辅助检查：血β-Hcg及孕酮测定，阴道B超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查。治疗：期待疗法药物治疗（甲氨喋呤）。手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)辅助检查：诊断性腹腔穿刺治疗：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）治疗：内科同前。外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂辅助检查：腹部B超、血清CA125检测、术