直肠癌术后的护理查房课件

个案式护理查房

11床李满荣

直肠癌术后复发、肺转移IV期患者2014年行直肠癌手术，今年5月因“下腹胀痛不适”到医院就诊，考虑肠梗阻，对症处理后症状缓解。6.7出现阵发性腹痛，有腹泻，10余次/天，未予以特殊处理。6.8晚间腹痛加重6.9门诊拟“直肠癌术后复发伴肺转移”将患者收入院，病程中患者饮食睡眠差。入院评估T37.8℃

P85次/分

R20次/分，

BP90/60mmHg

身高150cm

体重40kg6.9患者晚夜间有腹痛，呈阵发性绞痛，发热，最高T38.7℃，有恶心、呕吐，肛门排出少量水样便。6.10患者肛门停止排气，全腹有压痛，肠鸣音活跃，检查提示肠梗阻，医嘱下一级护理，病重，禁食胃肠减压，肛管置入辅助排便排气，加强补液支持、抗炎治疗。6.10ADL30分Braden14分6.14患者腹痛较前缓解，无腹胀，肛管自行脱出，肛门有排便、排气，无恶心呕吐主要检查及阳性体征血常规白细胞1.59*109/L中性粒细胞1.2*109/L血红蛋白87g/L血小板98*109/L生化白蛋白36.9g/L主要检查及阳性体征立位腹部平片示左腹部可见弓形扩张肠圈，可见散在小液平，提示肠梗阻。CT示直肠癌术后，吻合口上方团状灶，考虑复发可能伴不全性肠梗阻可能饮食禁食心理状态紧张、焦虑，积极配合医护人员治疗治疗胃肠减压，肛管置入排气排便营养治疗：果糖、平衡液能量合剂、氨基酸、脂肪乳消炎：左氧、地塞米松抑制腺体分泌：奥曲肽液体石蜡鼻饲现有的护理问题及措施腹痛

与肠蠕动增强有关预期目标：疼痛缓解护理措施（1）评估病人疼痛的性质程度（2）关心体贴病人，并耐心向病人讲解肠梗阻的引起疼痛的原因和治疗方法。（3）禁饮食，如病情好转，梗阻缓解后12小时可试进食少量流质，但忌甜食喝牛奶，以免胀气（4）遵医嘱给予解痉止痛剂（5）遵医嘱使用抗生素，控制感染（6）观察病人腹痛情况、生命体征及腹部体征，凡出现绞窄性肠梗阻临床表现的，应及时通知医生，准备手术治疗。效果评价：腹痛腹胀缓解体温过高与腹腔炎症及白细胞下降有关预期目标体温在正常范围护理措施（1）观察病人体温变化，每4小时测量体温或根据病情变化随时监测，并做好记录。（2）给予物理降温（3）遵医嘱给予静脉补充水分，必要时给予消炎药。（4）严密观察病人的生命体征及病情效果评价：体温恢复正常营养失调

与禁食、肿瘤的消耗有关预期目标：病人能说出增加营养对康复的意义，体重增加护理措施（1）禁食期间遵医嘱静脉补充水分和营养，继续保持有效的胃肠减压。（2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管。拔管后当日给少量饮水，第二天给予流质饮食，第五日给予半流质。（3）饮食宜营养丰富、易于消化，禁生硬刺激性食物。效果评价机体营养未改善体液不足与摄入减少（禁食）丢失过多（发热、呕吐、胃肠减压）预期目标体液不足得到及时纠正护理措施（1）遵医嘱给予静脉补液（2）记录24小时出入量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐量等。（4）严密观察病情及体液平衡情况（5）遵医嘱给予止吐药。预期目标维持正常体液平衡睡眠型态紊乱

与腹痛腹胀有关（1）评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施（2）鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节（3）保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全（4）减少白天的睡眠时间和次数（5）遵医嘱给予解痉止痛药（6）提供临睡前的舒适措施（7）必要遵医嘱给药（8）观察病人睡眠时间和质量预期目标：睡眠欠佳缓解活动无耐力

与血象的改变、病情有关预期目标病人能耐受一般活动，活动能力达到或接近正常水平护理措施（1）评估病人生活水平，红细胞和血红蛋白的计数（2）向病人解释取得谅解，与病人共同制定日常活动计划（3）病情好转后逐步增加活动量（4）静脉补充营养效果评价病人进行适量活动时无不适知识缺乏

缺乏有关的护理知识预期目标病人能说出需要注意的问题护理措施（1）主动向病人讲解治疗期间可能出现的情况，让病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗（2）以多种形式向患者讲解疾病的相关知识（3）做好健康宣教，鼓励病人及家属提出有关问题，耐心给予解释和说明（4）注意肛门是否排气，若常蠕动恢复正常可拔出胃管、肛管，给流质饮食（5）鼓励病人多翻身，以利肠功能恢复，须注意妥善固定导管。效果评价病人及家属了解导管的固定和注意事项自理能力缺陷

与禁食、病情进展引起的乏力有关预期目标：加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处经常巡视病人，以满足患者所需效果评价；腹泻与可能是伊立替康导致的迟发型腹泻有关预期目标病人排便次数减少，大便形成恢复正常护理措施（1）评估并记录大便的次数，性状，颜色，量，气味及有无脱水（2）卧床休息避免紧张（3）保持肛门清洁干燥效果评价：排便次数减少恐惧与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关预期目标病人的恐惧减轻或消失，情绪稳定（1）评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识（2）加强沟通：①建立良好的护患关系②鼓励病人以积极的心态面对疾病（3）心理与社会支持①介绍成功病例，增强病人信心②帮助患者建立良好的社会支持系统③安排家庭成员和朋友看望病人效果评价保持良好的情绪自我形象的紊乱与留置胃管、肛管有关预期目标病人能正确面对形象改变的现实鼓励病人表达影响自我形象的原因及其对人际交往的忧虑，评估病人情绪，指导病人正确认识当前的现象解释插管的原因，消除顾虑，肠梗阻缓解后，会拔除导管增加病人自信心效果评价能正确对待自我形象改变的事实，保持正常人际交往潜在的并发症及护理措施失血性休克、感染性休克与腹腔内出血、空腔脏器穿孔、感染等病变的程度加重有关（1）严密观察病情变化：a定时观察腹部症状和体征变化，如腹疼的部位，范围，性质和程度。b腹部检查如发现腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化；c动态观察实验室检查的结果；d记录液体出入量。（2）全身情况良好或病情允许时，宜取半卧位。（3）一般病人入院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情严重者必须严格禁饮食。（4）根据病情的需要或医嘱施行胃肠减压；急性肠梗阻，胃肠道穿孔和急性胰腺炎必须做肠胃减压，并保持有效引流。（5）建立畅通的静脉输液通道，必要时输血或血浆等，防止休克，纠正水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，加强营养支持。（6）遵医嘱使用抗生素和甲硝唑，预防，控制感染。注意给药浓度，时间，途径及配伍禁忌等。（7）及时做好术前准备，如药物过敏试验，配血，备皮，常规实验室检查及器官功能检查等，以备急诊手术的需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。(8)病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑手术处理；a全身情况不良或发生休克；b腹膜刺激征明显；c有明显内出血表现；d经短期非手术治疗病情未见好转反而恶化。有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床、禁食引起的消瘦有关定时翻身、减压促进局部的血液循环保持床单元平整、清洁、干燥，同时也要保持患者皮肤清洁正确使用便器加强营养支持有胃肠减压管有效能降低的可能

与有影响引流管不畅的因素存在有关护理措施（1）插鼻胃管位置及深度应合适，并妥善固定，避免翻身及活动时胃管扭曲受压或脱出。（2）连续肠胃减压器前要检查减压装置有无漏气，及时调整好负压，随时检查负压有效性。（3）保持肠胃减压管的畅通，要经常挤压胃管，以防堵塞，使胃内消化液，血液能通畅引流排出，减轻腹胀，以利于吻合口的愈合（4）为提高引流效果，病人应取半卧位（5）密切观察引流管的量，性质，流出状态，并于记录，如有异常及时报告医师处理有导管滑脱的危险与为妥善固定导管有关护理措施在保障引流通畅的前提下，实施导管有效的固定加强对病人及家属进行引流管的目的、意义、护理知识宣教固定导管时松紧适宜，防止病人翻身导致导管脱落预感性悲哀

与病人知道疾病的预后有关加强心理支持，减轻悲哀在病人悲痛时，尊重病人，表示同情与理解，并让家属了解发泄的重要性与家属共同讨论并制定计划照顾病人的措施，鼓励家属与病人多沟通交流通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应有受伤的危险与禁食引起的乏力有关环境合适的衣裤、鞋卧床时拉好床栏及家属陪伴知识宣教坠积性肺炎与感染、体质虚弱、长期卧床有关①翻身拍背②清洁空气③湿化气道④吸痰⑤保暖⑥健康教育下肢静脉栓塞

与长期卧床、疾病本身有关主动关心病人绝对卧床1·2周，抬高下肢15·30，有利静脉回流，减轻肿胀，严禁按摩，避免血栓脱落，避免剧烈活动每日测量患肢周径并记录，观察患者血供、肤色定时检测血浆凝血酶，遵医嘱用药

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排