HAP-VAP起始充分治疗a

HAP/VAP的起始充分治疗/呼吸机相关性肺炎(Hospital-acquiredPneumonia/Ventilator-associatedPneumonia,HAP/VAP)HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。ATS/IDSA

：美国胸科学会/美国感染病学会2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早发性HAP/VAP晚发性HAP/VAP住院4d内发生的肺炎住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险致病菌常是多重耐药菌(MDR)总体预后好病死率高1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.05年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗PSB:防污染标本刷病原学诊断

采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥103cfu/mL临床诊断

HAP的临床诊断标准：肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热>38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项

VAP为气管插管后48~72h发生的肺炎1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。国内VAP的诊断标准

—中华医学会呼吸病学分会制定临床诊断：符合下述两条之一患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X线显示肺部有炎性浸润性病变慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。3中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学2003;15(7):460-465。附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内发生的肺炎。病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/mL；或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)下呼吸道感染占医院获得性感染比例8MarinHKollef.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.9邓至,胡必杰,高晓东等,上海医学2003;26(12):876-879。美国上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vs＜65岁）65~794.17≥805.96人工气道+呼吸机（vs无）＜3天1.02≥3天16.71手术部位（vs其他部位）头颅2.26上腹部1.9811胡必杰,何礼贤等。中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-77。人工气道/呼吸机连续使用≥3d，65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照组HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU12胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志2005;28(2):112-116。发生率（%）MDR感染的危险因素1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间≥2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位13DavidRPark..RespiratoryCare2005;50(6):742-765.HAP/VAP临床分离菌特点发病时间对病原菌构成的影响早发性VAP的主要致病菌入院≤5天，MV≤4天肺炎链球菌5%~15%流感嗜血杆菌5%~10%厌氧菌0%~35%晚发性VAP的主要致病菌入院>5天，MV>4天需氧GNB(40%~60%)铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属粘质沙雷氏菌

金黄色葡萄球菌(20%~40%):MRSA军团菌(0%~40%)14TrouilletJ-L,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.13DavidRPark.RespiratoryCare2005;50(6):742-765.不同情况下HAP/VAP常见的致病菌病原菌伴有ARDS病例数（%）无ARDS病例数（%）革兰阴性菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌影响HAP致病原的因素

机械通气与抗生素治疗史机械通气>7天/既往抗生素治疗14TrouilletJL,ChastreJ,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157(2):531-539.N=135（ICU病例）15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟庆大霉素阿米卡星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。2007年中国CHINET

12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率头孢他定大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。奇异变形杆菌的ESBLs检出率16.4％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。2007年中国CHINET

3988株铜绿假单胞菌与3157株不动杆菌

对常用抗菌药的敏感率16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性是否48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似HAP/VAP抗生素治疗策略多重耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉烯类/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺相对窄谱的抗生素治疗(头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南

)ATS关于HAP起始经验性治疗的建议要点根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院（≥5天）、从健康护理机构(healthcare-relatedfacility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级II级)特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级II级)HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐等级II级)不恰当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。(推荐等级II级)近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级)

起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。(推荐等级II级)1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：HAP发生的时间是否机械通气以及机械通气的时间感染的严重程度基础疾病:免疫缺陷、DM、结构性肺病近期抗生素使用情况局部的细菌药敏和流行病学资料：特定地区、人群的致病原构成状况常见致病菌的耐药情况对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级II级）对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。（推荐等级II级）1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较19JosephP.LynchIII.CHEST2001;119:373S–384S.P=0.023对于铜绿假单胞菌的感染，联合用药治疗可避免不当或无效治疗2005年ATS/IDSA指南

抗生素经验性治疗成人剂量

—晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶2g/8h头孢吡肟1~2g/8~12h抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南500mg/6h或1g/8h美罗培南1g/8hβ-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星400mg/8h*左氟沙星750mg/d*氨基糖苷类阿米卡星20mg/kg/d*庆大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d万古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素剂量1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*此剂量的安全性在国内尚未证实。ATS关于HAP抗菌药物疗程的观点对于无并发症的HAP、VAP或HCAP，建议进行7~8天的短疗程短程治疗需要满足的条件起始充分治疗对起始治疗应答好无革兰阴性非发酵杆菌感染证据1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.2006年亚洲HAP工作组

抗生素经验性起始治疗策略疑似HAP/VAP多重耐药菌感染危险性HAP/VAP发生时间（早发性或晚发性）局部地域病原学特点以及耐药方式患者状况下呼吸道样本病原菌分析选择经验性抗生素治疗药物过敏史潜在的并发症处方限制价格评价危险因素21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-922006年4月亚洲10个国家和地区在马来西亚召开亚洲HAP工作组会议,制定适合亚洲国家HAP和VAP治疗指南共识亚洲HAP工作组一致同意抗生素经验性起始治疗应持续7~14天；目前指南认为大多数VAP患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应。如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗2006年亚洲HAP工作组

抗生素治疗疗程21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92降阶梯治疗(De-escalationTherapy)

应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比22RelloJ,PaivaJA,etal.Chest2001;120:955-970.根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害”抗生素选择策略—抗生素选择原则1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton.Chest2006;130:597-604.低风险HAP患者非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或β

内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗4ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.AmJInfectControl2006;34:84-93.抗生素选择策略—依据风险程度选用何种抗生素？是否需要联合用药？充分覆盖所有可能的致病菌良好的组织分布延缓耐药性的发生尽量避免近期使用过的抗菌药物联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加抗生素选择策略1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。14TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.不同联合用药方案治疗危重VAP患者的效果050607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素敏感率(%)9010088%76%82%68%可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌ATS/IDSA指南抗生素选择策略——HAP、VAP、HCAP的起始经验性抗生素治疗早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者嗜肺军团菌*耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素早发性HAP致病菌和MDR菌推荐的抗生素可能的病原菌晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌第三代头孢（头孢吡肟、头孢曲松）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸；氨苄西林/舒巴坦）或碳青霉烯类（厄他培南）或第三代头孢+大环内酯类或单环β-内酰胺类+克林霉素（对于β-内酰胺类过敏的患者）流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——早发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——早发性VAP的起始经验性抗生素治疗可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——特殊耐药菌感染的抗生素方案病原菌等级推荐抗生素方案MRSA12万古霉素或替考拉宁利奈唑胺或替加环素MDR铜绿假单胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类+/-氨基糖苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）多粘菌素B或多粘菌素E+/-环丙沙星MDR不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和/或替加环素多粘菌素B或多粘菌素E

肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦大肠埃细菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)恰当治疗(Appropriate)1AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降(29.2%vs63.5%，P＜

0.01)p＜

0.01p＜0.01p＜0.05死亡率27.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不恰当治疗n=16起始恰当治疗延误n=36不恰当治疗＋起始恰当治疗延误n=52起始充分治疗明显降低死亡率1999~2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示延迟治疗增加VAP患者死亡率IDAAT(initiallydelayedappropriateantibiotictreatment)：首次达到VAP诊断标准(包括首次影像学证实新浸润灶)至恰当抗生素治疗的时间>24小时院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。30IreguiM,WardS,etal.Chest

2002;122:262-268.一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示P<0.01第1类（如厄他培南）广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，尤适用于入院时已有感染第2类（如亚胺培南和美罗培南）广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌有效，尤适用于院内感染第3类（目前尚未上市）对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类碳青霉烯类药物的分类31ShahPMandIsaacsRD.JAntimicrobChemother.2003;52:538-542.对于早发性HAP/VAP及HCAP，可以考虑使用第1类碳青霉烯类（厄他培南）32,33非发酵菌不是主要致病菌的院内感染基于细菌学检测结果导向治疗的理想选择，尤其适于产ESBL菌感染的治疗厄他培南作为HHCAP（hospital/healthcare-associatedpneumonia）的起始经验治疗，疗效及安全性与头孢吡肟相似2006年亚洲HAP工作组推荐厄他培南用于早发性HAP治疗21第1类碳青霉烯类治疗的适用情况32MatteoBassetti,EldaRighi,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2007;60:433-435.33S.V.Yakovlev,L.S.Stratchounski,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis2006;25:633–641.21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.对于以下情况，应该考虑使用第2类碳青霉烯类8晚发性HAP疑有多重耐药菌感染，包括产ESBL和AmpC菌近期曾经住院治疗居住在护理机构近期使用过抗生素具有感染多重耐药菌的危险因素以往抗生素治疗失败2006年亚洲HAP工作组推荐第2类碳青霉烯类21晚发性HAP早发性或晚发性VAP耐药菌感染：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产ESBL的肺炎克雷伯菌以及大肠埃细菌第2类碳青霉烯类治疗的适用情况8MarinHKollef.RespiratoryCare2004,49(12):1530-1541.21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性对铜绿假单胞菌敏感性与其他药物相似对鲍曼不动杆菌的耐药性低对产ESBL的肺炎克雷伯菌体外抗菌最有效的药物对95%临床分离的肠杆菌科细菌碳青霉烯类优于头孢菌素类，亚胺培南与美罗培南作用相似欧洲对院内感染肺炎病原菌碳青霉烯类药物评价20A.Torres,S.Ewig,etal.IntensiveCareMed2008;October6.应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况总体评价晚发性或重症肺炎—可能致病菌以往抗生素治疗失败如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBL和AmpC菌应根据当地流行病学资料选择经验性抗生素；起始抗生素抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重症患者、高度怀疑多重耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作为一线治疗药物。来自其他医疗机构的患者曾经接受抗生素治疗；使用碳青霉烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对耐其他抗生素的革兰阴性菌保持较高活性。8MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.中国Mohnarin监测全国84所医院临床分离细菌耐药状况

碳青酶烯类仍是对肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物,其敏感率>98.0%耐药率全国细菌耐药监测网(Mohnarin)亚胺培南对临床分离的主要革兰阴性菌的敏感性高，耐药率较低15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据碳青酶烯类是单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择34佘丹阳,刘又宁。中华医学杂志2002;82(19):1355-1358。碳青酶烯类是高产AmpC酶+ESBLs菌感染的抗生素选择34佘丹阳,刘又宁。中华医学杂志2002;82(19):1355-1358。一项对5000例患者的药代动力学研究

碳青霉烯类细菌学达标率高(70%T>MIC)根据5000例患者的药代动力学资料和MysticSurveillance研究的MIC值（由Sentrydata2002审核），采用蒙特卡罗（MonteCarlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（%t>MIC）引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌对于杀菌效果反应的目标达成率

（70%T>MIC）亚胺培南

0.5gq6h 99.1%亚胺培南

1gq8h 98.0%美罗培南 1gq8h 87.6%哌拉西林/他唑巴坦 4,5gq8h 61.4%38DanaMaglio,JosephL.Kuti,andDavidP.Nicolau.ClinTherapeut2005;27:1032-1042.在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据36.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.一项针对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可显著提高HAP/VAP生存率临床实际中到底该怎么办呢？提高警惕，及时诊断及时经验治疗，选择合适的药物合适的联合、途径、疗程观察判断疗效，及时调整降阶梯谢谢参与！第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：__________________________