IgA肾病医疗培训课件

IgA肾病概述病因及发病机制临床表现实验室检查病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后1IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的定义及概述2IgA肾病医疗7/22/2023IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）IgA肾病是一组临床、病理表现多样原发性肾小球疾病1968年由Berger首先描述3IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的发病概况IgA肾病人群发病率估计25-50/100,000尸解报告(新加坡)2-5%4IgA肾病医疗7/22/20231.肾活检指征 2.免疫荧光技术 3.地域？ 4.种族？IgAN在世界各国发病率不同的原因5IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的病因及发病机制6IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病是免疫复合物病肾小球系膜区IgA和C3沉积肾小球系膜区电子致密物沉积皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积血清中检测到IgA型免疫复合物IgA肾病可复发于移植肾7IgA肾病医疗7/22/2023抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道皮肤IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏8IgA肾病医疗7/22/2023抗原的性质病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3EB病毒、克萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分9IgA肾病医疗7/22/2023肾脏沉积IgA的特点正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。10IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病患者IgA1特性正常IgA1的代谢IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区N-乙酰半乳糖与这些残基连接N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合肝脏摄取清除IgA1

IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍证据:B细胞内半乳糖转移酶活性下降后果:肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常11IgA肾病医疗7/22/2023病因和发病机制肾小球IgA1沉积黏膜免疫缺陷→骨髓生成pIgA1↑细胞／生长因子系膜细胞增殖细胞外基质聚集肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化IL-6PDGFTGF-b1……IgA1分子及受体12IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用----家族聚集性IgAN13IgA肾病医疗7/22/2023其它小于30%病人有以下抗原的自身抗体系膜细胞膜抗原;单链DNA内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA不是针对MPO或PR3部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF改变抗原-抗体复合物的溶解性能14IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的临床表现15IgA肾病医疗7/22/2023前驱感染80%有前驱感染前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状16IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的临床表现急性肾炎综合征肾病综合征慢性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎临床表现多样17IgA肾病医疗7/22/2023血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切可伴尿路烧灼感非特异症状:无力、发烧、肌肉疼腰腹痛儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿30-40%镜下血尿伴或不伴蛋白尿间断肉眼血尿部分病人没有血尿？18IgA肾病医疗7/22/2023蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右肾病综合征范围蛋白尿:17%左右肾病综合征:14%左右19IgA肾病医疗7/22/2023水肿肾病性水肿肾炎性水肿20IgA肾病医疗7/22/2023高血压早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见21IgA肾病医疗7/22/2023肾功能不全急性肾衰竭II型新月体肾炎合并急性肾小管坏死合并急性间质性肾炎肾前性肾后性每年有1-2%进入ESRD22IgA肾病医疗7/22/2023化验检查尿检OB/PRO镜检变形红细胞肾功能检查30-50%病人血清IgA升高IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)IgA1多聚体部分病人出现自身抗体系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体23IgA肾病医疗7/22/2023皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积敏感性:75%特异性:88%常伴C3沉积如果有其它成分沉积,应当怀疑其它疾病24IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的病理表现25IgA肾病医疗7/22/2023病理表现光学显微镜：最多见是系膜增生性病变其它可见轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光：以IgA为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样26IgA肾病医疗7/22/2023免疫荧光检查沉积物为IgA1多聚体可伴少量IgG、IgM沉积可伴纤维蛋白沉积:常有新月体可伴毛细血管襻沉积:病情较重肾小球系膜区IgA沉积为主,可伴C3沉积27IgA肾病医疗7/22/2023电子显微镜检查巨块状电子致密物系膜区基底膜28IgA肾病医疗7/22/2023Ⅰ型轻微病变肾小球轻度系膜细胞和基质增生无硬化、新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变病理分型29IgA肾病医疗7/22/2023Ⅱ型局灶节段性肾小球硬化样病变肾小球系膜细胞轻度增生局灶节段性肾小球硬化样病变无新月体肾间质和血管无病变病理分型30IgA肾病医疗7/22/2023Ⅲ型局灶增生性肾小球病变肾小球系膜细胞和基质增生<50%新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变病理分型31IgA肾病医疗7/22/2023Ⅳ型弥漫增生性肾小球病变肾小球系膜细胞和基质弥漫增生>50%，病变可呈节段性或球形新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变病理分型32IgA肾病医疗7/22/2023Ⅴ型晚期慢性肾小球病变肾小球严重系膜细胞和基质增生>40%硬化肾间质和血管间质细胞浸润和纤维化小管萎缩肾内小动脉明显增生病理分型33IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的诊断及鉴别诊断34IgA肾病医疗7/22/2023诊断确诊必须依靠免疫病理结果IgA肾病的临床病理特点潜伏期短30-50%病人血清IgA升高混合性红细胞尿腰痛多见临床表现多样病理表现多样以IgA沉积为主多种病变并存35IgA肾病医疗7/22/2023鉴别诊断和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病AlportSyndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎酒精性肝硬化狼疮性肾炎腰痛:妇女使用避孕药36IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的治疗原则37IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病可选治疗措施可能的病因防治减少食物的抗原性降低血清IgA水平预防感染抗生素扁桃体切除控制血压ACEI/ARB应用减少尿蛋白激素和细胞毒药物其他鱼油38IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会预后较好和预后相对较好组生活注意定期随诊预后相对较差和预后较差组饮食治疗肾上腺皮质激素？抗凝治疗？抗血小板抗高血压39IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选ACEI/ARB。持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合CTX继而阿AZA的治疗具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（omega-3fattyacid）Thekidney,seventhedition,Brenner,2004IgA肾病治疗指南—TheKidney40IgA肾病医疗7/22/2023控制血压血压控制标准尿蛋白<1/d：130/80尿蛋白>1g/d：125/75ACEI的潜在好处减少尿蛋白减轻系膜基质增生抑制炎症41IgA肾病医疗7/22/2023急性病变的治疗抗生素冲击治疗血浆置换42IgA肾病医疗7/22/2023激素的使用问题肾脏病变轻微，大量蛋白尿使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能肾脏病变轻微，中等量蛋白尿使用激素可以延缓肾功能进展肾脏呈慢性病变使用激素无效43IgA肾病医疗7/22/2023小结44IgA肾病医疗7/22/2023？目前临床研究缺少大样本长期RCT研究日本2003年临床实践指南强调激素抗血小 板抗凝治疗意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用中国缺乏高水平研究IgA肾病治疗45IgA肾病医疗7/22/2023IgA肾病的治疗总结根据临床表现的治疗方案隐匿性肾炎慢性肾炎