第二十四章-利尿药和脱水药课件-002

第二十四章

利尿药与脱水药

第一节利尿药

是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。

利尿药作用的生理学基础：肾脏:

由肾单位组成肾单位生成的尿液:

肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管的分泌：H+，K+，NH3HO2HO2Na+Na+近曲小管降支髓袢升支粗段Na+Cl+KNa+远曲小管集合管髄质高渗等渗低渗H2OH2OH+H++K肾小球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过;每天滤过180升，但只排出1-2升尿液;一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。肾小管和集合管的重吸收近曲小管：重吸收原尿中60-65%的Na+H2O+CO2H2CO3H++HCO3-Na+被转运至上皮细胞Na+-K+-ATP酶碳酸酐酶乙酰唑胺（-）髓袢降支细段：仅对水通透，对Na+和尿素不通透;管腔内渗透压逐渐升高。肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl高渗尿液髓袢升支粗段髓质部和皮质部：重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收；干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能；对Na+的重吸收机制：

Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白。

——高效利尿药的重要作用部位远曲小管近端：重吸收原尿中的5-10%的Na+，对水几无通透性，尿液进一步稀释。Ca2+

甲状腺激素钙通道Na+-Ca2+交换系统。Na+-Cl-同向转运蛋白

——中效利尿药的重要作用部位集合管再吸收5%Na+

；重吸收方式：

Na+-H+交换Na+-K+交换醛固酮调节利尿药分类：抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺；作用于髓袢升支粗段，如呋噻米，布美他尼；作用于远曲小管近端，如噻嗪类；作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯；作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。常用利尿药呋塞米（高效）

【体内过程】

1、吸收：口服吸收迅速，iv更快；2、分布：血浆蛋白结合率大；3、代谢：66%以原形通过过肾脏，部分通过肝脏；4、排泄：肾脏。【药理作用】

1、利尿作用：作用迅、速强大而短暂作，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响尿的稀释功能。此外，还影响了尿的浓缩功能。

◆作用机理：2、扩张血管：扩张小A，降低肾阻力，增加肾血流量、减轻心负荷。

扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。【临床应用】

1、严重水肿：对心肝肾性各类水肿均有效，其主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。一般不作首选

2、急性肺水肿和脑水肿：扩血管，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水肿。降低颅内压。3、急性肾功能衰竭早期：增加肾血流量，改善肾缺血区的血流量，对肾衰的少尿及肾缺血有改善作用；冲洗肾小管，防止肾小管萎缩。禁止用于无尿病人。

4、加速毒物排泄：配合输液可促进药物从尿中排出，如：巴比妥类及水杨酸。【不良反应】1、水电解质紊乱：表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）；及时补钾、加服留钾利尿药。

2、耳毒性：耳鸣、听力下降及暂时性耳聋；肾功能减退。

3、高尿酸血症：与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，诱发痛风。4、胃肠道反应：恶心、呕吐、胃肠出血。5、过敏反应：皮疹。【药物相互作用】1、与氨基糖苷类——

耳毒性

2、与第一、二代头孢——

肾毒性

3、与阿司匹林、华法林——

出血（与血浆蛋白竞争有关）4、与糖皮质激素——

低血钾特点

1、高效速效，口服静脉均有效。2、抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--K+共同转运载体；电解质排出量：Cl>Na>K、Mg、Ca。

3、促进前列腺素释放，增加肾血流量。噻嗪类利尿药（中效）氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）

【体内过程】口服吸收良好(脂溶性高)；体内不代谢；原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄。【药理作用】1、利尿作用：抑制Na+-Cl-同向转运载体；抑制碳酸酐酶；

低血钾、低血镁、高血钙2、抗尿崩症作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性3、降压作用：降低血容量；松弛血管平滑肌。【临床应用】

1、水肿：轻、中度心源性水肿首选。2、高血压：轻度高血压，基础降压药；与其他抗高血压药合用治疗中重度高血压。3、尿崩症：轻度尿崩症，减少尿量。【不良反应】1、电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，留钾利尿药合用。妨碍H+-NH3结合，减少NH3的排出，血氨升高，肝硬化慎用；2、高尿酸血症及高尿素氮血症：与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，引起高尿酸、高尿素血症；禁止用于痛风病人。肾功能不全。3、血糖升高：抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少→血糖↑，糖尿病患者应慎用。4、高脂血症：TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。5、胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适；6、其他：过敏性皮炎、粒细胞及血小板减少。特点1、中效中速的口服利尿药；2、抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功能；3、抗利尿作用--用尿崩症，血浆渗透压降低，饮水少，尿少。弱效利尿药螺内酯（安体舒通)【体内过程】

口服吸收不完全，有明显首过效应及肝肠循环；血浆蛋白结合高；肝脏内代谢，极少从尿液排出。【药理作用】

竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，减少Na+吸收和K+分泌，为留钾利尿药。【临床应用】

1、常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。

2、也用于原发性醛固酮增多症。3、通常与排钾利尿联合使用，防止低血钾。【不良反应】毒性低，长期使用引起高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用。第二性征退化；消化系统功能紊乱，甚至会出现出血现象，溃疡患者禁用。特点1、低效、低速的口服利尿药；2、阿米洛利、氨苯蝶啶：抑制远曲小管远段和集合管Na+、Cl-重吸收；

螺内酯:竞争醛固酮受体；3、久用高血钾。利尿药的临床应用原则1)心性水肿：轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；重度：高效类+留钾利尿药2)肾性水肿：原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类急性肾衰早期：高效类急性肾衰少尿期：噻嗪类严重肾衰（无尿期）：禁用高效类3)肝性水肿：

先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选用噻嗪类或高效类。4)急性肺水肿：

静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴有心源性休克患者。5)脑水肿：与甘露醇合用。第二节脱水药

又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点：

①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织;②易经肾小管滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢。甘露醇【药理作用】1、脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。2、利尿作用：增加血容量、肾小球滤过率；减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰髓质高渗的形成；增加PGE生成，增加肾髓质血流量。【临床应用】

1、脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。

2、预防急性肾功能衰竭维持足够的尿流量；肾小管内有害物质被稀释；【不良反应】1、注射太快：

一过性头痛、头晕、视力模糊。

2、静脉注射时切勿漏出血管外。【禁用】

心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。山梨醇

是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。高渗葡萄糖可部分地从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼。利尿药利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好;留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防‘四一症’，弱效注意钾过剩。

注：“四一症”指强效利尿药的四低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症(高血脂、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。利尿药应用过程中的药物相互作用①强效利尿药：与氨基糖苷类；与口服抗凝药；与头孢菌素；禁与全血或酸性液体混合滴注。②噻嗪类：与降血糖药；与锂剂。③强效及中效利尿药：与强心苷类。④用药期间监测体重、体液出入量及血电解质，防止水与电解质紊乱。⑤呋塞米静注时速度不宜过快。⑥肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。⑦脱水药注意防止体液丢失过多，出现口渴、尿少应立即停药。⑧脱水易引起血栓，注意观察患者意识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。作业名词解释1、利尿药2、脱水药简答题1、试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。2、简述脱水药的临床应用及不良反应。论述题1、呋塞米利尿作用特点、作用机制及主要不良反应。2、噻嗪类利尿作用特点、作用机制及其临床应用。3、乙酰唑胺的作用机制及临床应用。经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyCons