TOMO治疗胰腺癌研究进展课件

1螺旋断层放射治疗胰腺癌

的研究进展

夏廷毅王颖杰全军肿瘤放射治疗中心1螺旋断层放射治疗胰腺癌

的研究进展

夏廷毅王颖杰1螺旋断层放射治疗胰腺癌

的研究进展

夏廷毅王颖杰1螺旋胰腺癌的现状

RebeccaSiegelMPH,ACancerJournalforClinicians,2011,61(4),212-2362胰腺癌的现状

RebeccaSiegelMPH,A胰腺癌的现状

RebeccaSiegelMPH,A中国肿瘤死亡前十位男性

女性

中国肿瘤死亡前十位男性

女性

中国肿瘤死亡前十位男性

女性

中国肿瘤死亡前十位男性

女性

局限无远地转移可手术切除5年生存率<20%中位生存期12-20个月局部进展无远地转移中位生存期6-10个月已远地转移中位生存期3-6个月

手术是目前唯一可根治手段？

AmericanJointCommitteeonCancer20104局限无远地转移可手术切除手术是目前唯一可根治手段？

局限无远地转移可手术切除手术是目前唯一可根治手段？

手术不能解决所有问题

解剖结构复杂血管神经受侵暴露空间不足5手术不能解决所有问题解剖结构复杂5手术不能解决所有问题解剖结构复杂5手术不能解决所有问题解剖结6其他手段治疗结果

常规放疗(CRT)延长3个月左右中位生存时间1、2年总生存率为30%和10%术中放疗(IORT)可缓解疼痛，不延长生存时间IORT＋常规外照射(ECRT)2年生存率可达20%左右术中粒子植入放疗有一定近期效果，开展较晚，无中长期报道化疗或动脉插管化疗20%左右近期有效率，不延长生存时间化疗+药物靶向治疗正在研究中6其他手段治疗结果

常规放疗(CRT)术中粒子植入放疗6其他手段治疗结果

常规放疗(CRT)术中粒子植入放疗6

放疗如何？

常规放疗效果更差技术设备落后治疗范围过大放疗剂量不足

7放疗如何？

常规放疗效果更差技术设备落后7放疗如何？

常规放疗效果更差技术设备落后78男性，68岁，胰腺癌.治疗前CA19-9764U/ml，50Gy/25f调强放疗。治疗后CA19-9:1个月62.7U/ml，6个月:220.2U/ml案例分析8男性，68岁，胰腺癌.案例分析8男性，68岁，胰腺癌.案例分析8男性，68岁，胰腺癌.9常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果

AuthorTherapeuticNO.Failure

Median2y-SurvivalRateScheduleRate(%)Survival(Y)(%)Mayoclnic35-37.5Gy/4w32-8.3-+5FU32-10.4-GITSG60Gy/10w25245.75+5FU862712.41040Gy/6w+5FU83269.110ECOG40Gy/4w+5FU47328.26GITSG54Gy/6w+5FU313810.541(1y)Taiwan50.4-61.2Gy+Gem18-14.5159常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果

Author9常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果

Author胰腺癌-54thASTRO大会局部晚期胰腺癌放疗胰腺癌术后辅助放疗—2项回顾性研究胰腺癌术前同步放化疗-2项研究（回顾、II期）胰腺癌生物/物理研究10胰腺癌-54thASTRO大会局部晚期胰腺癌放疗10胰腺癌-54thASTRO大会局部晚期胰腺癌放疗10胰局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计目标Pancreaticcancerlesions/patients剂量放疗技术药物随诊切除29MD.Chuong回顾无转移76(57边界可切除/17局部晚期)35Gy/5fSBRT诱导GTX10.5月32/57BRSBRT后可切除,31R0切除218S.rakhra多中心回顾1.1.1999-12.31.2009局部晚期118(G88,+BEV12/+Taciva18036Gy,2.4Gy/fG1000mg/m/week(BEV/Taciva)11月5245-59.4Gy,1.8Gy/f5FU/CAP220S.Lioyd回顾不同治疗模式局部晚期/边界可切除22(局部晚期13,边界可切除9)CRT17.4月1/9,1/1328(局部晚期12,边界可切除16)CCRT3/16,3/1264(局部晚期31,边界可切除33)C6/33,0/31362J.M.Vainshtein,I/II不可切除3850-60/25fIMRTG1000mg/m回顾性研究、I/II期研究，大分次/常规分割+健择11局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计目标Pancreaticca局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计目标Pancreaticca局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计随诊(月)切除局部控制生存PFSacutetoxicitylatetoxicity其他发现29MD.Chuong回顾10.532/57BRSBRT后可切除,31R0切除1年90.2%(SBRT后仍不可切除)BR72.2%(1年),中位16.4月42.8III0III6(7.9%)LA68.1%(1年),中位15月41218S.rakhra多中心回顾1152(1年);14(2年)41(1年);11(2年)DMFRIII17.8%III11.9%85(72%)维持健择化疗36(1年);6(2年)24(1年);4(2年)DMFRIII21.2%III19.2%20(38%)维持5FU化疗220S.Lioyd回顾17.41/9,1/131年61中位13.81年59,2年28MFS预后因素:年龄(p=0.025),3/16,3/121年85中位24.21年82,2年55MFS初始边界可切除(p=0.064)6/33,0/311年79中位16.21年68,2年24MFS完成R0切除(0.084)362J.M.Vainshtein,I/II中位21.6月中位15.2月,26.6%(2年)中位9.2月CA19-9<90:>90,medianOS23.0月:11.1月,(p<0.01)局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计随诊切除局部控制生存PFSac局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计随诊切除局部控制生存PFSac胰腺癌的物理研究编号作者对象病例数发现272I.C.Moraru胰腺癌不同影象方法比较靶区勾画存在差别7MRIVT1/VCT为91%,VT2/VCT为81%.MRI平均GTVT2/GTVT1接近1,GTVDWI/GTVT1为1.8.1093W.Yang肝和胰腺癌患者SBRT8平均骨结构和标记物的差别3mm(AP),4mm(SI)and4mm(RL).CBCT显示标记物变化

为3mm(AP),3mm(SI),and2mm(RL).1094A.Wild局部晚期胰腺癌SBRT40ABC条件下标记物的visibilityscore(1.81;n=216)好于自由呼吸条件下标记物的visibilityscore(1.51;n=57)(p=0.00003).标记物的移动范围平均1.81mm13胰腺癌的物理研究编号作者对象病例数发现272I.C.Mor胰腺癌的物理研究编号作者对象病例数发现272I.C.Mor胰腺癌的生物研究编号作者对象病例数发现216N.AusbornBRCA表达是生物标记67Cytosolic型BRCA1分布增加与更晚分期相关(p=0.006).Nucleocytosolic型BRCA1分布与RFS下降趋势相关HR1.4,(p=0.06594).BRCA1强度下降与更晚分期相关(p=0.022),与OS和RFS无关.217B.PantazidesGemcitabine的敏感和抗拒基因高通量筛选25已知敏感基因和46新发现的gemcitabine抑制基因中,与ATR信号通路基因CHK1,RAD9,HUS1,andCDC25A相关.9个是纯ATM/ATRsubstrates,35个从以前发表的DNA损伤敏感性基因中筛出.23个gemcitabine抗拒基因引起HU抑制而诱发g-H2AX多态性,认为这些基因可能是复制刺激反应基因.发现有8个基因在90%的胰腺癌组织样本中有变异表达14胰腺癌的生物研究编号作者对象病例数发现216N.Ausbo胰腺癌的生物研究编号作者对象病例数发现216N.Ausbo多为回顾性研究,少量患者可转化手术,1年局部控制尚可，近期生存(2年)不理想不可手术胰腺癌的治疗处于瓶颈期局部晚期胰腺癌15多为回顾性研究,少量患者可转化手术,不可手术胰腺癌的治疗处多为回顾性研究,少量患者可转化手术,不可手术胰腺癌的治疗处胰腺癌没有突破前景低迷研究兴趣下降16胰腺癌没有突破16胰腺癌没有突破16胰腺癌没有突破1617技术的巨大进展17技术的巨大进展17技术的巨大进展17技术的巨大进展三维适形放疗（3DCRT）立体定向放疗（γ/X刀）调强放射治疗（IMRT）影像引导放疗（IGRT）容积调强放疗（VMAT）螺旋断层放疗（TOMO）治疗精度提高范围缩小正常组织受射范围减小靶区高剂量靶外低剂量现代放疗新时代18三维适形放疗（3DCRT）治疗精度提高范围缩小现代放疗新时代三维适形放疗（3DCRT）治疗精度提高范围缩小现代放疗新时代19剂量分布获得巨大改善

19剂量分布获得巨大改善

19剂量分布获得巨大改善

19剂量分布获得巨大改善

20高剂量治疗模式高剂量少分次模式有利于缩短总疗程有放射生物学优势有利于局控率提高有利于生存率提高20高剂量治疗模式高剂量少分次模式20高剂量治疗模式高剂量少分次模式20高剂量治疗模式21靶中靶剂量递增照射

靶区内剂量层层递增靶区外低剂量，靶区内高剂量对肿瘤实施在正常组织耐受剂量下的高剂量照射,使生物效应剂量提高符合不同肿瘤体积对剂量需求不同的放射生物学要求21靶中靶剂量递增照射

靶区内剂量层层递增21靶中靶剂量递增照射

靶区内剂量层层递增21靶中靶剂量剂量模式改变的意义BED=nd(1+d/α/β)分次剂量高正常晚反应组织损伤大；且剂量越高损伤越大生物有效剂量治疗时间加速再增殖高剂量少分次：实质器官或并行器官放射不敏感肿瘤慎用或禁用高剂量少分次：腔道器官或串行器官肿瘤22剂量模式改变的意义BED=nd(1+d/α/β)分次剂量模式改变的意义BED=nd(1+d/α/β)分次23

Before治疗计划23靶中靶治疗计划232324胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺组织本身可以接受高剂量照射胰腺周围剂量限制器官胃十二指肠大体积有50Gy常规放疗耐受量小范围可耐受更高的放疗剂量手术可解除非肿瘤胃肠并发症小体积胰腺癌高剂量照射可行胰腺可接受高剂量照射

24胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺可接受高剂量照射

24胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺可接受高剂量照射

2425

于金明13

5-7Gy(70-90%)

100

92.3

7040-48Gy/5-8次

蔡晶18

4-7Gy（90%）72.2

55.6

27.8

32-44Gy/5-9次

周桂霞234-7Gy

81.2

2620-40Gy/21-42Gy

夏廷毅52

3-5Gy（50%）87.5

76.946.7

40-51Gy/10-17次56.523.1

李金高321.8Gy/45Gy+化疗31.3

9.4提高剂量可提高疗效作者例数剂量有效率（%）1年（%）2年（%）25于金明135-7Gy(70-90%25于金明135-7Gy(70-90%26AuthorStagesNO.

TechnologyDose(Gy)LCR(%)Median1y-SurvivalSurvival(M)Rate(%)KoongLA15SBRT15-25/f10011LA16IMRT+SBRT45+25/f947.7StanfordLA75SBRT25/f8011.450KimLA19SBRT33-39/3f1021.1LA21IMRT+SBRT40+13-19/f1357.9高剂量提高局控率

26AuthorStagesNO.Technol26AuthorStagesNO.Technol27现代放射治疗胰腺癌的具体步骤

真空负压袋固定体位立体定位框架体表定位体表标记验证摆位误差CT离线验证靶区误差

体位固定及验证方式27现代放射治疗胰腺癌的具体步骤

真空负压袋固定体位体位固27现代放射治疗胰腺癌的具体步骤

真空负压袋固定体位体位固28定位扫描方式

CT扫描或PET/CT口服造影剂50ml+造影剂5ml静脉造影剂强化扫描范围及层厚膈顶到第三腰椎下缘层厚5mm，间距5mm自主呼吸状态下慢CT扫描（层/5秒）28定位扫描方式

CT扫描或PET/CT28定位扫描方式

CT扫描或PET/CT28定位扫描方式29照射范围

淋巴引流区不作为靶区GTV：增强CT或PET/CT上可见肿瘤体积CTV：GTV外扩5-8mmPTV：胰头十二指肠侧在CTV外扩5mm，胰体尾在CTV外扩10mm29照射范围

淋巴引流区不作为靶区29照射范围

淋巴引流区不作为靶区29照射范围

淋巴引流区不30靶区勾画

30靶区勾画30靶区勾画30靶区勾画31治疗前准备

胰头癌伴有阻塞性黄疸较重时首先减黄术后再行治疗开剖手术减黄最好行胃肠吻合轻度黄疸可治疗观察后再减黄无黄疸和胰体尾癌按计划放疗31治疗前准备

胰头癌伴有阻塞性黄疸31治疗前准备

胰头癌伴有阻塞性黄疸31治疗前准备

32计划要求

治疗计划要求伽马刀：50%剂量线覆盖100%PTV60%剂量线覆盖90%以上CTV70%剂量线覆盖80%以上GTV敏感器官限量十二指肠：50Gy<3cc，45Gy<5cc；胃:50Gy<5cc，45Gy<10cc;脊髓：<30Gy，肾:V20<30%，V50<10%;肝：V30<30%32计划要求

治疗计划要求32计划要求

治疗计划要求32计划要求

治疗计划要求33处方剂量

HeadofPCPTV45-51GyCTV55-60Gy

GTV60-70GyBody&tailofPCPTV40-50Gy

CTV50-55Gy

GTV60-70Gy3-4Gy/f,15-17f4-5Gy/f,10-13f33处方剂量

HeadofPC3-4Gy/f,1533处方剂量

HeadofPC3-4Gy/f,15

入组条件组织学、病理学或剖腹探查确诊不能或不愿手术患者无病理诊断，需有临床、影像学诊断并经多学科确诊ECOG评分0-2分重要器官功能基本正常无明显腹腔积液耐受固定体位30分钟以上签署治疗知情同意书体部伽马刀治疗局限期胰腺癌患者34

生存率(%)Stage

Caces

1y2y3y4y5yMSPvalueI-II59683430211717III52281448Head7553302415Body36421369Pathology4043181512NoPathology7153282014111例胰腺癌患者结果统计

0.00010.00220.6778常冬姝，夏廷毅等,中华放射肿瘤杂志,2009;18(6):470-47335生存率(%)StageCaces生存率(%)StageCaces放射反应

Toxicity

0

I

II

III

IVAcutereaction

Gastrointestinalreactions

28641540Hematological

51481020Latephasereaction

Gastriculcer6Duodenalulcer4Duodenalstenosis3

36放射反应

Toxicity放射反应

Toxicity37

特征N=174%

年龄(岁)

中位65

范围33-88

性别

男11164

女6336ECOG

评分0201111166723822

原发部位

头部12773

体尾部4727

诊断依据

病理4023

手术无法切除2213

CT-PET/CT3017

其它影像8247174例I-III期胰腺癌患者临床特征

373738T分期241243372149655N分期01357813922AJCC分期I3520II4325III9655肿瘤靶区容积（cm3）中位47.7平均47.6范围8.2-305.7

174例I-III期胰腺癌患者临床特征

38T分期241243372149655N分期013578138T分期241243372149655N分期013578139

剂量（Gy）D100D90D80最大剂量中位剂量中位分次量3.13.94.26.04.6中位总剂量48.061.165.287.368.8中位BED63.685.594.0139.1100.8注：D100，100%肿瘤体积所接受的最小治疗剂量；D90，90%体积肿瘤体积接受的治疗剂量；D80，80%肿瘤体积所接受的治疗剂量；最大剂量，肿瘤组织所接受的最大治疗剂量；中位剂量，100%肿瘤体积所接受的中位治疗剂量。肿瘤靶区剂量393940

1yOS2yOS3yOS4yOS5yOSMS（m）StageI79%46%32%21%21%19.4StageII55%18%15%15%15%13.1StageI/II66%31%23%18%18%16.1StageIII33%12%3%3%1%7.6StageI-III47%20%12%9%9%11.3

OS:OverallSurvival,MST:MedianSurvivalTime生存率40404141414142毒副反应

毒性IⅡⅢTotalN%N%N%N%早期急性反应恶心、呕吐10460181011613376白细胞降低4626116115733血小板降低746332169阻塞性黄疸32320064胃十二指肠溃疡953200127晚期毒性反应胃溃疡--95--95十二指肠溃疡--2112--2112消化道梗阻----16916942毒副反应毒性IⅡ42毒副反应毒性IⅡ43

预后因素死亡风险比95%可信区间

PECOG评分（0-1vs.2）0.6410.433-0.9500.027AJCC分期（I/IIvs.III）0.4010.281-0.571<0.001治疗剂量（根治vs.姑息）0.5400.354-0.8250.004后续综合治疗（有vs.无）0.4060.275-0.598<0.001

注：ECOG，东部肿瘤协作组；AJCC，美国癌症联合委员会。

预后多因素Cox回归分析43预后因素死亡风险比95%可信43预后因素死亡风险比95%可信44Before1monthafter9monthsafter44Before44Before45Before5yearsafterSBRT女，58y，胰腺癌患者；Before48monthsafterSBRT5monthsafterSBRT男,60y,胰腺癌患者；3monthsafterSBRT案例45B45B46螺旋断层调强放射治疗46螺旋断层调强放射治疗46螺旋断层调强放射治疗46螺旋断层调强放射治疗47突破性的设计原理

CT断层扫描成像聚焦照射肿瘤剂量分布实现三高：

高度适形，高度均匀和高度保护治疗范围长，同时治疗多处病灶在线图像验证每次治疗精度较高剂量引导放疗或自适应放疗功能47突破性的设计原理

CT断层扫描成像聚焦照射肿瘤47突破性的设计原理

CT断层扫描成像聚焦照射肿瘤47突破性48剂量分布优势明显

剂量分布形状多变：马鞍型，蝴蝶型，C型或环型等

特殊部位：如乳腺癌、胸膜间皮瘤及头皮恶性肿瘤等长而复杂肿瘤：全中枢神经系统，全骨髓或全淋巴等多发病灶肿瘤：全身各处多发转移瘤或多发骨转移等48剂量分布优势明显

剂量分布形状多变：马鞍型，蝴蝶型，C48剂量分布优势明显

剂量分布形状多变：马鞍型，蝴蝶型，C剂量分布优势明显49剂量分布优势明显49剂量分布优势明显49剂量分布优势明显49剂量分布优势明显50剂量分布优势明显50剂量分布优势明显50剂量分布优势明显50治疗时在线验证51治疗时在线验证51治疗时在线验证51治疗时在线验证51单位（mm）XYZRoll平均值3.915.102.080.52标准偏差3.214.491.890.61摆位误差TOMO治疗前，316次患者CT扫描误差分析单位（mm）XYZRoll平均值3.915.102.0单位（mm）XYZRoll平均值3.915.102.0TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验

特征N=25时间2011.10-2012.3年龄（岁）中位年龄66范围42-78性别男/女14/15诊断标准病理/临床10/15肿瘤位置头颈部/体尾部19/6AJCC分期Ⅰ+Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ8/11/6随访时间中位时间（月）5范围3-953TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验

特征N=25TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验

特征N=25TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验

处方剂量：PTV,CTV,GTV:50Gy,60Gy,70Gy胃限制剂量：十二指肠限制剂量：1cc≤55Gy1cc≤50Gy3cc≤50Gy3cc≤45Gy5cc≤45Gy5cc≤40Gy10cc≤40Gy10cc≤35GyMAX≤60GyMAX≤55Gy治疗时间：15f/3w随访时间：治疗后1、3、6m相关检查：CT检查，PET/CT，胃镜检查毒副反应评价标准：CTC-3.0标准54TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验

处方剂量：PTTOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验

处方剂量：PTN=25比例（%）

部分缓解率36

局部稳定率52

总有效率88

疼痛缓解率81（17/21）近期疗效55N=25比例（%）部分N=25比例（%）部分部位1cc(Gy)5cc(Gy)10cc(Gy)max(Gy)胃42.6136.9633.8150.60十二指肠45.4136.9832.0056.15放射性毒副反应

Toxicity

0

I

II

III

IVAcutereaction

Gastrointestinalreactions

182500Latephasereaction

Gastric/Duodenalulcer200320Duodenalstenosis

24001056胃十二指肠限制剂量部位1cc(Gy)5cc(Gy)10cc(Gy)max部位1cc(Gy)5cc(Gy)10cc(Gy)max57案例剖腹探查后，TOMO治疗前靶区勾画

TOMO治疗3个月57案例剖腹探查后，TOMO治疗前57案例剖腹探查后，TOMO治疗前58案例TOMO治疗前靶区勾画

TOMO治疗4个月58案例TOMO治疗前58案例TOMO治疗前SBRThasgreatpotentialbutmustbeexecutedwithcareandcaution.Let’slearnfromeachother…....notfromtheguysfloatingbargesdownriver.ThankstoAll!SBRThasgreatpotentialbutmSBRThasgreatpotentialbutm

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的研究进展

夏廷毅王颖杰全军肿瘤放射治疗中心1螺旋断层放射治疗胰腺癌

的研究进展

夏廷毅王颖杰61螺旋断层放射治疗胰腺癌

的研究进展

夏廷毅王颖杰1螺胰腺癌的现状

RebeccaSiegelMPH,ACancerJournalforClinicians,2011,61(4),212-23662胰腺癌的现状

RebeccaSiegelMPH,A胰腺癌的现状

RebeccaSiegelMPH,A中国肿瘤死亡前十位男性

女性

中国肿瘤死亡前十位男性

女性

中国肿瘤死亡前十位男性

女性

中国肿瘤死亡前十位男性

女性

局限无远地转移可手术切除5年生存率<20%中位生存期12-20个月局部进展无远地转移中位生存期6-10个月已远地转移中位生存期3-6个月

手术是目前唯一可根治手段？

AmericanJointCommitteeonCancer201064局限无远地转移可手术切除手术是目前唯一可根治手段？

局限无远地转移可手术切除手术是目前唯一可根治手段？

手术不能解决所有问题

解剖结构复杂血管神经受侵暴露空间不足65手术不能解决所有问题解剖结构复杂5手术不能解决所有问题解剖结构复杂65手术不能解决所有问题解剖66其他手段治疗结果

常规放疗(CRT)延长3个月左右中位生存时间1、2年总生存率为30%和10%术中放疗(IORT)可缓解疼痛，不延长生存时间IORT＋常规外照射(ECRT)2年生存率可达20%左右术中粒子植入放疗有一定近期效果，开展较晚，无中长期报道化疗或动脉插管化疗20%左右近期有效率，不延长生存时间化疗+药物靶向治疗正在研究中6其他手段治疗结果

常规放疗(CRT)术中粒子植入放疗66其他手段治疗结果

常规放疗(CRT)术中粒子植入放疗

放疗如何？

常规放疗效果更差技术设备落后治疗范围过大放疗剂量不足

67放疗如何？

常规放疗效果更差技术设备落后7放疗如何？

常规放疗效果更差技术设备落后6768男性，68岁，胰腺癌.治疗前CA19-9764U/ml，50Gy/25f调强放疗。治疗后CA19-9:1个月62.7U/ml，6个月:220.2U/ml案例分析8男性，68岁，胰腺癌.案例分析68男性，68岁，胰腺癌.案例分析8男性，68岁，胰腺癌69常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果

AuthorTherapeuticNO.Failure

Median2y-SurvivalRateScheduleRate(%)Survival(Y)(%)Mayoclnic35-37.5Gy/4w32-8.3-+5FU32-10.4-GITSG60Gy/10w25245.75+5FU862712.41040Gy/6w+5FU83269.110ECOG40Gy/4w+5FU47328.26GITSG54Gy/6w+5FU313810.541(1y)Taiwan50.4-61.2Gy+Gem18-14.5159常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果

Author69常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果

Author胰腺癌-54thASTRO大会局部晚期胰腺癌放疗胰腺癌术后辅助放疗—2项回顾性研究胰腺癌术前同步放化疗-2项研究（回顾、II期）胰腺癌生物/物理研究70胰腺癌-54thASTRO大会局部晚期胰腺癌放疗10胰腺癌-54thASTRO大会局部晚期胰腺癌放疗70胰局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计目标Pancreaticcancerlesions/patients剂量放疗技术药物随诊切除29MD.Chuong回顾无转移76(57边界可切除/17局部晚期)35Gy/5fSBRT诱导GTX10.5月32/57BRSBRT后可切除,31R0切除218S.rakhra多中心回顾1.1.1999-12.31.2009局部晚期118(G88,+BEV12/+Taciva18036Gy,2.4Gy/fG1000mg/m/week(BEV/Taciva)11月5245-59.4Gy,1.8Gy/f5FU/CAP220S.Lioyd回顾不同治疗模式局部晚期/边界可切除22(局部晚期13,边界可切除9)CRT17.4月1/9,1/1328(局部晚期12,边界可切除16)CCRT3/16,3/1264(局部晚期31,边界可切除33)C6/33,0/31362J.M.Vainshtein,I/II不可切除3850-60/25fIMRTG1000mg/m回顾性研究、I/II期研究，大分次/常规分割+健择71局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计目标Pancreaticca局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计目标Pancreaticca局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计随诊(月)切除局部控制生存PFSacutetoxicitylatetoxicity其他发现29MD.Chuong回顾10.532/57BRSBRT后可切除,31R0切除1年90.2%(SBRT后仍不可切除)BR72.2%(1年),中位16.4月42.8III0III6(7.9%)LA68.1%(1年),中位15月41218S.rakhra多中心回顾1152(1年);14(2年)41(1年);11(2年)DMFRIII17.8%III11.9%85(72%)维持健择化疗36(1年);6(2年)24(1年);4(2年)DMFRIII21.2%III19.2%20(38%)维持5FU化疗220S.Lioyd回顾17.41/9,1/131年61中位13.81年59,2年28MFS预后因素:年龄(p=0.025),3/16,3/121年85中位24.21年82,2年55MFS初始边界可切除(p=0.064)6/33,0/311年79中位16.21年68,2年24MFS完成R0切除(0.084)362J.M.Vainshtein,I/II中位21.6月中位15.2月,26.6%(2年)中位9.2月CA19-9<90:>90,medianOS23.0月:11.1月,(p<0.01)局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计随诊切除局部控制生存PFSac局部晚期胰腺癌摘要编号作者设计随诊切除局部控制生存PFSac胰腺癌的物理研究编号作者对象病例数发现272I.C.Moraru胰腺癌不同影象方法比较靶区勾画存在差别7MRIVT1/VCT为91%,VT2/VCT为81%.MRI平均GTVT2/GTVT1接近1,GTVDWI/GTVT1为1.8.1093W.Yang肝和胰腺癌患者SBRT8平均骨结构和标记物的差别3mm(AP),4mm(SI)and4mm(RL).CBCT显示标记物变化

为3mm(AP),3mm(SI),and2mm(RL).1094A.Wild局部晚期胰腺癌SBRT40ABC条件下标记物的visibilityscore(1.81;n=216)好于自由呼吸条件下标记物的visibilityscore(1.51;n=57)(p=0.00003).标记物的移动范围平均1.81mm73胰腺癌的物理研究编号作者对象病例数发现272I.C.Mor胰腺癌的物理研究编号作者对象病例数发现272I.C.Mor胰腺癌的生物研究编号作者对象病例数发现216N.AusbornBRCA表达是生物标记67Cytosolic型BRCA1分布增加与更晚分期相关(p=0.006).Nucleocytosolic型BRCA1分布与RFS下降趋势相关HR1.4,(p=0.06594).BRCA1强度下降与更晚分期相关(p=0.022),与OS和RFS无关.217B.PantazidesGemcitabine的敏感和抗拒基因高通量筛选25已知敏感基因和46新发现的gemcitabine抑制基因中,与ATR信号通路基因CHK1,RAD9,HUS1,andCDC25A相关.9个是纯ATM/ATRsubstrates,35个从以前发表的DNA损伤敏感性基因中筛出.23个gemcitabine抗拒基因引起HU抑制而诱发g-H2AX多态性,认为这些基因可能是复制刺激反应基因.发现有8个基因在90%的胰腺癌组织样本中有变异表达74胰腺癌的生物研究编号作者对象病例数发现216N.Ausbo胰腺癌的生物研究编号作者对象病例数发现216N.Ausbo多为回顾性研究,少量患者可转化手术,1年局部控制尚可，近期生存(2年)不理想不可手术胰腺癌的治疗处于瓶颈期局部晚期胰腺癌75多为回顾性研究,少量患者可转化手术,不可手术胰腺癌的治疗处多为回顾性研究,少量患者可转化手术,不可手术胰腺癌的治疗处胰腺癌没有突破前景低迷研究兴趣下降76胰腺癌没有突破16胰腺癌没有突破76胰腺癌没有突破1677技术的巨大进展17技术的巨大进展77技术的巨大进展17技术的巨大进展三维适形放疗（3DCRT）立体定向放疗（γ/X刀）调强放射治疗（IMRT）影像引导放疗（IGRT）容积调强放疗（VMAT）螺旋断层放疗（TOMO）治疗精度提高范围缩小正常组织受射范围减小靶区高剂量靶外低剂量现代放疗新时代78三维适形放疗（3DCRT）治疗精度提高范围缩小现代放疗新时代三维适形放疗（3DCRT）治疗精度提高范围缩小现代放疗新时代79剂量分布获得巨大改善

19剂量分布获得巨大改善

79剂量分布获得巨大改善

19剂量分布获得巨大改善

80高剂量治疗模式高剂量少分次模式有利于缩短总疗程有放射生物学优势有利于局控率提高有利于生存率提高20高剂量治疗模式高剂量少分次模式80高剂量治疗模式高剂量少分次模式20高剂量治疗模式81靶中靶剂量递增照射

靶区内剂量层层递增靶区外低剂量，靶区内高剂量对肿瘤实施在正常组织耐受剂量下的高剂量照射,使生物效应剂量提高符合不同肿瘤体积对剂量需求不同的放射生物学要求21靶中靶剂量递增照射

靶区内剂量层层递增81靶中靶剂量递增照射

靶区内剂量层层递增21靶中靶剂量剂量模式改变的意义BED=nd(1+d/α/β)分次剂量高正常晚反应组织损伤大；且剂量越高损伤越大生物有效剂量治疗时间加速再增殖高剂量少分次：实质器官或并行器官放射不敏感肿瘤慎用或禁用高剂量少分次：腔道器官或串行器官肿瘤82剂量模式改变的意义BED=nd(1+d/α/β)分次剂量模式改变的意义BED=nd(1+d/α/β)分次83

Before治疗计划83靶中靶治疗计划238384胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺组织本身可以接受高剂量照射胰腺周围剂量限制器官胃十二指肠大体积有50Gy常规放疗耐受量小范围可耐受更高的放疗剂量手术可解除非肿瘤胃肠并发症小体积胰腺癌高剂量照射可行胰腺可接受高剂量照射

24胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺可接受高剂量照射

84胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺可接受高剂量照射

2485

于金明13

5-7Gy(70-90%)

100

92.3

7040-48Gy/5-8次

蔡晶18

4-7Gy（90%）72.2

55.6

27.8

32-44Gy/5-9次

周桂霞234-7Gy

81.2

2620-40Gy/21-42Gy

夏廷毅52

3-5Gy（50%）87.5

76.946.7

40-51Gy/10-17次56.523.1

李金高321.8Gy/45Gy+化疗31.3

9.4提高剂量可提高疗效作者例数剂量有效率（%）1年（%）2年（%）25于金明135-7Gy(70-90%85于金明135-7Gy(70-90%86AuthorStagesNO.

TechnologyDose(Gy)LCR(%)Median1y-SurvivalSurvival(M)Rate(%)KoongLA15SBRT15-25/f10011LA16IMRT+SBRT45+25/f947.7StanfordLA75SBRT25/f8011.450KimLA19SBRT33-39/3f1021.1LA21IMRT+SBRT40+13-19/f1357.9高剂量提高局控率

26AuthorStagesNO.Technol86AuthorStagesNO.Technol87现代放射治疗胰腺癌的具体步骤

真空负压袋固定体位立体定位框架体表定位体表标记验证摆位误差CT离线验证靶区误差

体位固定及验证方式27现代放射治疗胰腺癌的具体步骤

真空负压袋固定体位体位固87现代放射治疗胰腺癌的具体步骤

真空负压袋固定体位体位固88定位扫描方式

CT扫描或PET/CT口服造影剂50ml+造影剂5ml静脉造影剂强化扫描范围及层厚膈顶到第三腰椎下缘层厚5mm，间距5mm自主呼吸状态下慢CT扫描（层/5秒）28定位扫描方式

CT扫描或PET/CT88定位扫描方式

CT扫描或PET/CT28定位扫描方式89照射范围

淋巴引流区不作为靶区GTV：增强CT或PET/CT上可见肿瘤体积CTV：GTV外扩5-8mmPTV：胰头十二指肠侧在CTV外扩5mm，胰体尾在CTV外扩10mm29照射范围

淋巴引流区不作为靶区89照射范围

淋巴引流区不作为靶区29照射范围

淋巴引流区不90靶区勾画

30靶区勾画90靶区勾画30靶区勾画91治疗前准备

胰头癌伴有阻塞性黄疸较重时首先减黄术后再行治疗开剖手术减黄最好行胃肠吻合轻度黄疸可治疗观察后再减黄无黄疸和胰体尾癌按计划放疗31治疗前准备

胰头癌伴有阻塞性黄疸91治疗前准备

胰头癌伴有阻塞性黄疸31治疗前准备

92计划要求

治疗计划要求伽马刀：50%剂量线覆盖100%PTV60%剂量线覆盖90%以上CTV70%剂量线覆盖80%以上GTV敏感器官限量十二指肠：50Gy<3cc，45Gy<5cc；胃:50Gy<5cc，45Gy<10cc;脊髓：<30Gy，肾:V20<30%，V50<10%;肝：V30<30%32计划要求

治疗计划要求92计划要求

治疗计划要求32计划要求

治疗计划要求93处方剂量

HeadofPCPTV45-51GyCTV55-60Gy

GTV60-70GyBody&tailofPCPTV40-50Gy

CTV50-55Gy

GTV60-70Gy3-4Gy/f,15-17f4-5Gy/f,10-13f33处方剂量

HeadofPC3-4Gy/f,1593处方剂量

HeadofPC3-4Gy/f,15

入组条件组织学、病理学或剖腹探查确诊不能或不愿手术患者无病理诊断，需有临床、影像学诊断并经多学科确诊ECOG评分0-2分重要器官功能基本正常无明显腹腔积液耐受固定体位30分钟以上签署治疗知情同意书体部伽马刀治疗局限期胰腺癌患者94

生存率(%)Stage

Caces

1y2y3y4y5yMSPvalueI-II59683430211717III52281448Head7553302415Body36421369Pathology4043181512NoPathology7153282014111例胰腺癌患者结果统计

0.00010.00220.6778常冬姝，夏廷毅等,中华放射肿瘤杂志,2009;18(6):470-47395生存率(%)StageCaces生存率(%)StageCaces放射反应

Toxicity