内分泌糖尿病科课件

Thyrotoxicosis

內分泌糖尿病科邱信雄醫師1ThyrotoxicosisThehypermetabolicconditionassociatedwithelevatedlevelsoffreethyroxine(FT4),freetriiodothyronine(FT3),orboth.

Themedicaltermtodescribethesignsandsymptomsassociatedwithanoverproductionofthyroidhormone.

2李xx（藝人）就在四年前演藝事業剛起步的時候，每天拍戲、趕戲，忙得昏天暗地，又碰到情感出現問題，讓我整個人身心無法調適，一下子就發病了。記得當時發病的情況真的是嚇死人了，不時心悸、盜汗、疲累不堪，雙手還會抖個不停，就連吃飯夾菜都夾不起來，有時想要夾個干絲來吃，卻往往夾了十條，抖啊抖的送到嘴邊只剩下一兩條，朋友看到我這個樣子，甚至懷疑我吸毒。那段日子我的頭髮也掉個不停，腳更是經常水腫，有時工作一天回到家，脫下戲服，映入眼簾的竟是腫得如象腿一般的雙腳，總讓我難過得放聲大哭。剛開始我真的不知道自己到底是怎麼了，怎麼會得這個怪病，我還想自己是不是快要死了！每天都生活在莫名的恐懼之中。直到同戲的張靜懿看到我的樣子，她說我的情形就跟劉瑞琪一模一樣，叫我趕緊檢查，之後才證實我罹患了甲狀腺亢進。

3前美國總統布希昏倒前美國總統布希也是在慢跑時發生心律不整昏倒，到醫院檢查才知道病因是甲狀腺機能亢進。4壓力過重張艾嘉取消來台行程

因為電影、唱片、電視劇監製工作三頭燒的張艾嘉，工作壓力過大，導致甲狀腺亢進的舊疾復發，因此取消來台行程。

5甲狀腺疾病算是曝光率極高的毛病早年藝人方季惟曾因治療甲狀腺亢進，而退出演藝圈，之後陸續承認甲狀腺亢進的藝人如黃鶯鶯、劉瑞琪、坣娜、李之勤、廚藝家梁瓊白。

230期《大家健康》雜誌

6女主角葉全真嚇壞一起排戲的江國賓、陳昭榮

「意難忘」狠狠將「龍捲風」甩在後頭，讓三立壓力更大。女主角葉全真長期拍戲，常常一天就有15場戲，原本就有甲狀腺亢進的她，上周5竟在排戲時乾嘔，江國賓先發現，他正想喊「誰來看一下葉子」，沒想到根本來不及，葉子扶著牆壁就到外頭去吐。嘔吐似乎是甲亢症狀，葉全真怕媽媽擔心，不願讓這種消息曝光，但因為不少演員看到，大家都很關心。

【聯合新聞網】記者趙大智／報導2005-5-11

7流行病學根據國外一個社區調查，2%的女性與0.2%的

男性有甲狀腺機能亢進。

甲狀腺疾病在台灣相當常見（患者占人口4％），是內分泌腺疾病中罹患率僅次於糖尿病的疾病。患者中有50～60％屬於甲狀腺結節，約30％是甲狀腺機能亢進，10％為甲狀腺機能不足，而其中僅5％可能轉成甲狀腺癌。

台灣流行病學統計，甲狀腺患者中，男女比例約1：88CommonCauses

Graves'diseaseisthemostcommon(70-80%)Toxicthyroidadenoma,toxicmultinodulargoiter,andsubacute

thyroiditisaccountformostoftheremainder.9UncommonCauses

Acuteorsuppurative

thyroiditis,factitiousoriatrogenicthyrotoxicosis,struma

ovarii,follicularcarcinoma,thyrotoxicosisinducedbyTSH,andthyrotoxicosissecondarytohighcirculatinglevelsofhumanchorionic

gonadotropin.10CommonsymptomsandsignsPalpitationsHeatintoleranceNervousnessInsomniaBreathlessnessIncreasedbowelmovementsLightorabsentmenstrualperiodsFatigueFastheartrateTremblinghandsWeightlossMuscleweaknessWarmmoistskinHairlossStaringgaze

11醫界所言：「一句『甲狀腺』，其中可千變萬化。」很多人以為甲狀腺機能亢進一定看得出眼睛突、脖子腫大，事實上卻不見得。心跳快、焦慮、容易緊張、手會抖、體重下降，是甲狀腺亢進典型的症狀。不過，也有些人並沒有感覺任何不對勁。12Diagnosinghyperthyroidism13ImagingStudies14Nuclearthyroidscintigraphyiodine123(I-123)uptakeandscan:

CommonForms(85-90%ofcases)RadioactiveiodineuptakeoverneckDiffusetoxicgoiter(Gravesdisease)IncreasedToxicmultinodulargoiter(Plummerdisease)IncreasedThyrotoxicphaseofsubacute

thyroiditis

DecreasedToxicadenomaIncreasedLessCommonFormsIodide-inducedthyrotoxicosisVariableExcesshumanchorionic

gonadotropin(molarpregnancy/choriocarcinoma)DecreasedThyrotoxicosis

factitiaDecreased15Graves’disease

Graves’diseaseisthemostcommoncauseofhyperthyroidism,accountingfor60to80percentofallcases.Itcanbefamilialandassociatedwithotherautoimmunediseases.Triad:Goiter,ophthalmopathy,dermopathy.16Diffusegoiter

17Graves’ophthalmopathy

Periorbitaledema,chemosis,scleralinjection,andproptosis;thelidretraction18LocalizeddermopathyIndurated,noninflatedplaqueontheanterolateralaspectoftheshin.19

Toxicmultinodulargoiter

Toxicmultinodulargoitercauses5percentofthecasesofhyperthyroidismintheUnitedStates.Ittypicallyoccursinpatientsolderthan40yearswithalong-standinggoiter.ToxicadenomaToxicadenomasareautonomouslyfunctioningnodulesthatarefoundmostcommonlyinyoungerpatientsandiniodine-deficientareas.20Subacute

thyroiditisSorenessintheneck.Itoftenfollowsaviralillness.Symptomsusuallyresolvewithinoneyear.Thisconditioncanberecurrentinsomepatients.ESRismarkedlyelevated.21Subacute

thyroiditis

TimecourseofchangesinthyroidfunctiontestsinpatientswithSubacute

thyroiditis.22Amiodarone-inducedAmiodarone-(Cordarone-)inducedhyperthyroidismcanbefoundinupto12percentoftreatedpatients.TypeI-Becauseamiodaronecontains37percentiodine,isaniodineinducedhyperthyroidism.TypeIIisathyroiditisthatoccursinpatientswithnormalthyroidglands.Medicationssuchasinterferonandinterleukin-2alsocancausetypeII.23Thyroidhormone-induced

Factitialhyperthyroidismiscausedbytheintentionaloraccidentalingestionofexcessamountsofthyroidhormone.Somepatientsmaytakethyroidpreparationstoachieveweightloss.24Treatment抗甲狀腺藥物貝他阻斷劑碘劑放射碘治療手術治療25抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs)前有三種藥物上市Propylthiouracil（PROCIL®50mg）Methimazole(5mg)Carbimazole(CARBIZO®10mg)

carbimazole在體內可迅速methimazole。

26抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs)抗甲狀腺藥物在胃腸道吸收良好，服用後1-2小時就可達到最高血中濃度，血中半衰期propylthiouracil約1-2小時，而methimazole約4-6小時，抗甲狀腺藥物可被甲狀腺主動吸收，所以甲狀腺內有體內最高的藥物濃度，同時藥物的作用期間遠比血中半衰期長。27抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs)使用抗甲狀腺藥物在開始時一般用較大之劑量傳統上propylthiouracil起始劑量100mg一天三次Methimazole起始劑量10mg一天三次，事實上比較小劑量一樣有效，有研究證實起始劑量Methimazole用l5mg一天一次，和10mg一天三次有相同的治療效果，而副作用較少。Propylthiouracil比Methimazole不容易穿過胎盤，在懷孕期間以使用propylthiouracil較為合適。三種抗甲狀腺藥物之間的差別不大，propylthiouracil因為可以抑制T4轉變成T3(其作用要比貝他阻斷劑強)，T3濃渡下降比較快，而T3是真正活性甲狀腺素，這點理論上可能對特別嚴重的甲狀腺機能亢進病人較好。

28抗甲狀腺藥物的副作用

嚴重副作用少見(0.2-0.5%)顆粒白血球缺乏症極少見再生不良貧血血小板缺乏症肝炎(propylthiouracil)膽汁滯留性黃疸(methimazole)血管炎，紅斑性狼瘡低血糖(由於產生胰島素抗體，methimazole)次要副作用常見(1-5%)皮膚疹關節炎發燒暫時性白血球降低少見腸胃道症狀味覺及嗅覺異常(methimazole)關節炎29貝他阻斷劑(betablockers)

甲狀腺機能亢進常會有一些類似交感神經興奮的表現，其作用的機轉還不是十分確定。在甲狀腺機能亢進的病人血中或尿中caIecholamine並沒有增加，細胞上貝他接受體是否有增加有不同的結果．貝他接受體後(postreceptor)作用可能會受甲狀腺素影響而增強。

Propranolol有少許抑制T4變成T3的作用，但由於不具此種作用的atenolol及metoprolol一樣可有效改善症狀，所以抑制T4變成T3在藥理上並不是很重要。甲狀腺機能亢進時，其代謝速度會加速，所需劑量可

能要較大，一般建議一天使用80-16Omg，分3-4次給予。30

碘劑(iodides)

碘劑給予甲狀腺機能亢進的病人，會有多方面的作用，它可抑制碘進入甲狀腺細胞及抑制碘的有機化(Wolff-Chaikoffeffect)

。不可長期使用於甲狀腺機能亢進的病人，因為使用大約二週後就會產生逃脫(escape)現象。碘劑一天只需5-l0mg就可達到效果，但目前的習慣劑量要高得多。Lugol‘s溶液(一滴約含6mg碘)一般給予3-5滴每天三次。Saturatedsolutionofpotassiumiodide(SSKI，

一滴約含5Omg碘)，一般給予一滴一天三次。

31碘劑(iodides)目前甲狀腺機能亢進使用碘劑的機會並不是很多，主要有三種狀況:手術前準備。手術前7-10天給予碘劑，有人發現可以減少甲狀腺手術時的血流量，但也有人發現這方面用處不大。甲狀腺毒症風暴(thyrotoxicstorm)。放射碘治療後的輔助治療。

32放射碘治療(radioactiveiodine)放射碘(radioiodine)治療常當作甲狀腺機能亢進的一個治療方法，I-131在口服後就聚集在甲狀腺，I-131能夠釋放出貝他及珈瑪射線，對甲狀腺產生破壞作用主要是貝他射線。固定給予5-10mCi的I-131是一個最簡單的方法。多發性甲狀腺結節或甲狀腺腺瘤所引起的甲狀腺機亢進需要較大的放射碘劑量，一般給到30mCi左右。

如果在放射碘治療前還在使用抗甲狀腺藥物，抗甲狀腺藥物需停用4-5天再作放射碘治療，治療後要經過3-4天再開始使用抗甲狀腺藥物，以免藥物影響放射碘治療的效果。

33放射碘治療(radioactiveiodine)通常在使用放射碘治療後2-3週甲狀腺功能開始下降，6-8週後甲狀腺功能恢復正常。如果六個月後還不能恢復正常，考慮做第二次放射碘治療。有活動性Graves眼病變時最好暫時不要做放射碘治療，或考慮同時合併便用類固醇。年紀很輕的病人太早產生甲狀腺功能低下症，使用要妥加考慮。孕婦、哺乳等禁用。34手術治療(surgery)適應症大概只有下面幾項：很大的甲狀腺腫，特別是有壓迫症狀時有合併甲狀腺惡性腫瘤考慮時病人有強烈意願希望儘速解決甲狀腺問題病人對抗甲狀腺藥物過敏，而又急需控制甲狀腺機能亢進或病人懷孕時。

35甲狀腺機能亢進的自我照顧

少吃含碘食物，包括海帶、紫菜。食物中不加含碘的鹽（台灣的食鹽有添加碘，可買不添加碘的食鹽）。外食者，可以把菜先用湯洗一洗再吃，減少鹽分。戒菸。甲狀腺機能亢進病人如果抽菸，會讓眼睛的病變（眼突）更難治療。適度管理壓力。按時服藥及追蹤。有懷孕計劃者最好和醫師商量。茶、咖啡、香菸、酒等刺激性食品應予以避免。

36THYROIDSTORM37383940ThyroidStormThyroidstormisanacute,life-threatening,thyroidhormone–inducedhypermetabolicstateinpatientswiththyrotoxicosis.Inthepast,thyroidstormcommonlywasobservedduringthyroidsurgery,especiallyinolderchildrenandadults,butimprovedpreoperativemanagementhasdecreasedincidencemarkedly.41PrecipitatingFactorsInfectionSurgeryTraumaRadioactiveiodinetreatmentPregnancyAnticholinergicandadrenergicdrugsTHingestionDiabeticketoacidosis(DKA)42Mortality/MorbidityThyroidstormisanacute,life-threateningemergency.Adultmortalityisextremelyhigh(90%)ifearlydiagnosisisnotmadeandthepatientisleftuntreated.Withbettercontrolofthyrotoxicosisandearlymanagementofthyroidstorm,adultmortalityhasdeclinedtolessthan20%.43ClinicalFeaturesGeneralsymptomsFeverProfusesweatingPoorfeedingandweightlossRespiratorydistressFatigue(morecommoninolderadolescents)44ClinicalFeaturesCardiovascularsignsHypertensionwithwidepulsepressureHypotensioninlaterstageswithshockTachycardiadisproportionatetofeverSignsofcongestiveheartfailure(CHF)Cardiacarrhythmia(atrialfibrillation)45ClinicalFeaturesGIsymptomsVomitingDiarrheaAbdominalpainJaundiceNeurologicsymptomsAlteredbehavior,confusionSeizures,tremors,hyperreflexia,comaAnxiety(morecommoninolderadolescents)4647LabStudiesNeverforgetthatthediagnosisforthyroidstormisclinicallybased;nolaboratorytestsarediagnostic.Ifthepatient'sclinicalpictureisconsistentwiththyroidstorm,neverdelaytreatmenttoawaitlaboratoryconfirmationofthyrotoxicosis.48LabStudiesThyroidstudiesResultsofthyroidstudiesusuallyareconsistentwithhyperthyroidism.Usualfindingsincludeelevatedtriiodothyronine(T3)andthyroxine(T4),elevatedfreeT4,suppressedTSH,andanelevated24-houriodineuptake.TSHisnotsuppressediftheetiologyisexcessTSHsecretion.49LabStudiesCBCrevealsmildleukocytosis,withashifttotheleft.LFTscommonlyshownonspecificabnormalities.Bloodgases,electrolytes,andurinalysistestingmaybeperformedtoassessandmonitorshort-termmanagement.ECGisusedtorevealatrialfibrillation,themostcommoncardiacarrhythmiaassociatedwithtyroidstorm.50ImagingStudiesChestradiographyChestradiographymayshowcardiacenlargementduetoCHF.Radiographymayalsorevealpulmonaryedemacausedbyheartfailureand/orevidenceofpulmonaryinfection.PerformaheadCTtoexcludeotherneurologicconditionsifdiagnosisisuncertainafterinitialstabilizationofapatientpresentingwithalteredmentalstatus.51TreatmentIfneeded,immediatelyprovidesupplementaloxygen,ventilatorysupport,andIVfluids.Dextrosesolutionsarepreferred