慢室率房颤处理策略课件

慢心室率心房颤动的处理策略南昌大学第二附属医院心内科程晓曙李菊香一、房颤流行病学美国：近220万房颤患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍2004年调查：房颤发生率0.7%全国：>1000万2020年：>2000万增加原因：老龄化心梗存活率提高心脏手术增加流行病学现状（中国）房颤按心室率分类（1）慢速型（心室率<60次/分

（2）中速型（心室率60次/分--100次/分）（3）快速型（心室率100次/分---180次/分）（4）极速型（心室率>180次/分）慢心室率房颤房颤伴间歇性或持续性长RR间期，holter大于3s的长间歇

心室率<60次/分房颤伴III度AVB，VVI起搏房颤心室率慢的原因药物？房室结功能障碍？迷走神经张力高隐匿性传导？房颤的主要危害临床症状心功能（房室搏动不协调）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）临床症状心悸、心慌心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙▼正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%▼阵发性和慢性房颤同样危险栓塞血栓栓塞--非常严重的问题房颤发生血栓的机制房颤

-----一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTS），是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态房颤(1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损伤D-Dimer↑纤维蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑

血流动力学异常

心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞房颤发生血栓的机制房颤卒中的危险因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往脑卒中或TIA发作（Stroke）1.6高血压(Hypertension)1.4年龄(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相对危险度（RR）危险因素(JAmColl

Cardiol2006;48:854–906.)卒中危险分层CHADS2计分(非瓣膜病房颤)CHADS

2计分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2CHADS2≥1，华法林，ASA危险因素

记分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870二、治疗心律失常治疗中的最薄弱环节维持窦律治疗抗心律失常药物射频消融外科治疗非复律治疗心室率维持抗栓治疗药物非药物心室率慢，无需控制心率起搏治疗时机

(1)心室率持续<40次/分,(2)房颤伴长间期≥5秒；

(3)房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使用对房室结有抑制作用的药物心室率维持ACC/AHA/HRSCirculation2008洋地黄类等MUSTIC-AF试验随机、单盲、交叉试验慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏37例完成交叉试验，随访12个月CRT治疗结果双室起搏提高患者6分钟步行距离，但不如窦性心律患者LindeCetal,JACC,2002,40:111CRT治疗心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。2008ACC/AHA/HRSguideline抗栓治疗

药物治疗

抗凝

抗血小板非药物治疗

左心耳堵闭外科结扎LAAACC/AHA/ESC房颤指南2006无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状…治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝肝素抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物单个抗血小板药物华法林直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）

02468AFASAK58%

7–81SPAF67%

27–85BAATAF86%

51–96

CAFA42%

-68–80SPINAF79%

52–90总计68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001Controls

Warfarin

缺血性脑卒中发生率

68%

（女性84％，男性60％

）

病死率

33%

复合终点事件

48%

（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）

临床试验的荟萃分析结果：华法林华法林与安慰剂阿司匹林预防血栓AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与安慰剂组比较无差别EAFT试验：阿司匹林（300mg/d）使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的发生率下降42％（

3.6％vs

6.3％，p=0.02）阿司匹林预防血栓阿司匹林VS华法林：荟萃分析

华法林使卒中减少:36%

华法林较阿斯匹林更有效16个试验中的9874例患者平均随访1.7年复合抗血小板药物治疗

ACTIVE-W试验6706例>一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS

华法林（INR2-3），随访1.28年主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验主要终点事件联合用药组均高于华法林组抗凝及抗血小板药物联合应用增加出血并发症抗栓药物治疗现状服用华法林并监测INR（0.6%）服用华法林不监测INR（4.4%）规则服用ASA（12%）偶尔服用ASA无预防性抗栓治疗（33%）50%高龄房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内21%处于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大

Hylek.Circulation,2007:2689亚裔应用华法林颅内出血风险增加ICH风险亚裔是白人的4.06倍！Shen.JACC,2007:309

2--9%55%20-33%

华法林应用现状监测频繁出血风险华法林抗凝干扰因素多治疗窗口窄华法林抗凝治疗依从性差的原因ACC/AHA/ESC2006指南ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狭窄2008ACC/AHA新型口服抗凝药物新口服抗凝药的作用靶点

新口服抗凝药与华法林的比较:

固定剂量，无需监测，半衰期短Circulation2007;116:131-133;进一步验证阿斯匹林效果不及华法林，尤其高危人群华法林有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；临床尚无口服抗凝药符合方便有效抗栓药物总结非药物抗栓治疗左心耳与心源性血栓

90％以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为40％～60％OdellJA,etal.AnnThorac

Surg,1996,61:565-左心耳闭塞术手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178经皮左心耳堵闭术—PLAATOSievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889PLAATO植入过程非随机多中心111例不能服用华法林，房颤至少3个月以上；操作成功率108/111（97.3%）；5例心包填塞；1例并深静脉血栓，后脑出血死亡；随访6个月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中风发生率2.2%;PLAATO临床应用结果结果似乎令人鼓舞,但价格昂贵,样本量少PaulT,Journalofinvasivecardiology,2008,20(4):4预防房颤血栓栓塞并发症的措施经典方案：华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板药物预防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新药非药物手段：左心耳结扎/切除术经皮左心耳堵闭术治本？×？？维持窦律二、维持窦律治疗理想的治疗终点（一）抗心律失常药物Ⅰ类氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A）Ⅱa类胺碘酮是合理选择（A）Ⅱb类可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）Ⅲ类地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A）不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）2006ACC/AHA/ESC指南新型抗心律失常药物新希望？决奈达隆(dronedarone)不含碘的胺碘酮类似物是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率药物安全性：较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速）心外器官毒性低ANDROMEDA研究决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率!NEnglJMed,2008,358:2678-2687拭目以待决奈达隆的路是否一帆风顺？试验PIAFAFFIRMRACESTAFHOT-CAFE发表20002002200220032004例数2524060522200205年龄6170686561房颤7-360持续/阵发1-3996M7-730随访1年3.5年2.3年1.6年1.7心律控制与室率控制的比较症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段结果提示5项试验荟萃分析没有差异RhythmcontrolRatecontrol=PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis?

SAFE研究：心律控制组事实上

并没有达到维持窦性心律窦性心律难以维持心电图随访平均随访19±11月起搏器记录随访IsraelCW,JAmColl

Cardiol2004;43:47房颤的发生随机多中心，6个国家123个中心节律控制组682例VS心率控制组694例两组病人的基本状况平均随访37个月随访中两组用药情况心律组80%以上用可达龙随访房颤的发生情况随访心血管原因死亡率各种事件的发生均无差异房颤药物治疗－“无奈的选择”慢心室率房颤患者复律特殊性起搏器保护下进行复律?复律后永久起搏器植入术？有高度房室传导阻滞或心室率≤50次/分未植起搏器前禁忌复律2006ACC/AHA/ESC指南房颤的节律控制

导管消融VS抗心律失常药物A4trial(HRS2006)阵发房颤

F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)阵发房颤

F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%比较研究的结果…比较研究的结果…ARC-HF（2009）study随机多中心研究，2009年4月启动，随访12个月观察

CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure

明年出结果74%vs4%AblationPK

AADs:慢性房颤OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41慢心室率房颤患者是否需要行射频消融术治疗？窦律才是硬道理！房颤伴III度房室传导阻滞射频消融的效果case男,47岁因脑栓塞发现房颤心室率慢,行VVI起搏器植入术超声心动图示左房40mm术后华法林抗凝治疗，2个月后再次发生一过性TIA3个月后入院行射频消融治疗术中转为窦性心律，心电图示III度房室传导阻滞术后抗凝6个月，随访一年余，未发生脑栓塞导管消融治疗令人振奋！房颤导管消融的干预靶点（1998~2002）--肺静脉focal房颤导管消融的干预靶点（2002~2006）--肺静脉前庭房颤导管消融的干预靶点（2006~）---肺静脉前庭/心房神经丛/心房基质节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物安全性有保证，但安全性与术者经验有关消融损伤对心房功能的影响有限房颤导管消融：已回答的问题适应证问题？远期效果如何？是否能降低卒中发生率？房颤导管消融：有待回答的问题ACC/AHA/ESC房颤指南2006药物治疗无效的症状性阵发性/持续性房颤ACC/AHAphysicianconsortium2008国内新版房颤“认识和建议”建议如下：1.年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房径<50mm反复发作的阵发性房颤,有经验的电生理中心,可考虑作为一线治疗手段2.对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤,也应积极导管消融治疗。外科手术治疗房颤经典及改良的迷宫手术治疗房颤，主要适用于同时行其它心脏手术患者。房颤各种治疗均存有各自的诟病…Thanks！Atrialfibrillationtherapy:ALongWaytoGo!MUSTIC-AF试验

随机、单盲、交叉试验心室率慢的持续性房颤59例分别双室起搏和右心室起搏，交叉进行

37例完成交叉试验CRT治疗结果随访12个月，双室起搏6分钟步行试验改善

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价