人工气道的建立与管理万人培训课件

人工气道的建立与管理首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科王淑芹人工气道的建立

人工气道种类气管插管气管切开人工气道（artificialairway

）人工气道的建立人工气道的建立当自然气道不再行使其正常功能时主要指征：气道受损需要进行气道保护呼吸衰竭需要机械通气支持人工气道的种类按建立人工气道的途径分类：咽部气道（PharyngealAirway）口咽通气道鼻咽通气道气管内气道（TrachealAirway）气管插管气管切开口咽通气道经口置入患者咽部的人工气道主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰口咽通气道的放置长度的选择：嘴角至下颌角的距离方法：（１）（２）（３）鼻咽通气道由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用减少吸痰对鼻粘膜的损伤预防舌根后坠可用于清醒患者鼻咽通气道的放置长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上气管插管外径15mm的接头带刻度的导管单向阀X线显示线指示球气囊充气线CuffMurphyeyeMurphyeye气管插管种类

带加强钢丝的导管双腔导管可冲洗气囊式导管气管插管前的准备知情同意！物品的准备常规物品的准备气管插管箱喉镜的准备气管插管的选择管径男性：7.5~9mm女性：7.0~8.5mm置入深度男性：23cm女性：21cm插管导丝的放置呼吸机的准备患者的体位正确错误Sniffingposition预充氧置入喉镜暴露声门，置入气管插管置入气管插管后

吸痰放置牙垫充上气囊吸氧正压通气：简易呼吸器气管插管位置气管内导管在气管内的最佳位置为：气管内导管尖端位于隆突上2～4cm气管插管位置的评估听诊胸廓的动度呼气末二氧化碳监测SpO2监测胸片纤维支气管镜经鼻气管气管插管经口与经鼻插管比较优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率↑首选经口气管插管

经口插管经鼻插管气管切开管（TracheotomyTube）气切套管的种类常规气切套管及内套管带窗孔式气切套管无囊式气切套管（带/不带窗孔）可冲洗式气切套管及内套管

可调长度式气切套管

金属气切套管气管切开的方法传统外科气管切开术经皮气管切开术操作简单、快速并发症较少易于培训经皮气管切开的物品准备气管切开优点提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气气管切开并发症出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气管食管瘘气管软化人工气道的管理气管导管固定气道内吸引气管导管气囊的护理气道湿化VAP预防经口气管插管的固定胶布法：

经口气管插管的固定多功能口咽通气道第1步第2步第3步第4步双套结经口气管插管的固定插管固定器气切套管的固定注意保护颈部皮肤！气管导管的固定没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！正确固定方法床旁监护（医护合作）适当的保护性约束合理使用镇静剂患者的心理护理人工气道内吸痰目的保持气道通畅获得化验标本吸痰指征：按需吸痰闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出呼吸机提示气道内分泌物过多呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变容量控制模式时气道峰压增加压力控制模式时潮气量减少氧饱和度下降或血气结果恶化患者频繁的发生咳嗽脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰需留痰标本作化验检查人工气道内吸痰压力的选择

2010ARRCGuideline

成人不超过-150mmHg

婴儿-80～-100mmHg单位换算：

1Mpa=(1000)Kpa1Kpa=(7.5)mmHg人工气道内吸痰吸痰管选择材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；长度:40-50cm，可到达支气管；设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔吸痰管外径≤气管插管内径的1/2吸痰管置入深度深吸引：遇阻力后回撤1cm浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度吸痰管末端不能超出气管导管避免或减轻气道粘膜损伤密闭式吸痰应用指征：活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时）断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者吸痰过程中的监测生命体征痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受痰液粘稠度观察Ⅰ度（稀痰）－痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）－痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）

-痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易被水冲净人工气道气囊管理气囊作用气囊压力的要求气囊充气技术气囊上分泌物清除气囊的作用密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生气囊种类低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊低容高压型气囊高容低压型气囊气囊压力要求气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5mmHg）气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹气囊压力过小：漏气误吸：VAP发生率显著性增高推荐的气囊压力：25-30cmH2O气囊压力监测方法气囊压力测定仪每6~8h测量一次气囊充气方法气囊测压表充气法最小闭合容量技术（MOV）最小漏气技术（

MLT)最小闭合容量技术（MOV）气囊充气后，在吸气时无气体漏出方法将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸，不影响潮气量缺点比MLT易发生气道损伤最小漏气技术（

MLT)气囊充气后,在呼吸时有少量漏气方法听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响气囊上气管粘膜干燥气囊上滞留物气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径--SafdarMD.RespiratoryCare2005;50(6):725-735气囊上滞留物清除降低VAP的发生率，降低医疗费用方法：持续/间断声门下分泌物引流气流冲击法清除气囊上滞留物声门下分泌物引流声门下分泌物引流的操作DiazE.RespirCare,2005,50:900–906（负压压力）

（气囊压力）

气流冲击法清除气囊上滞留物原理在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。操作方法患者取平卧位或头低脚高位充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：机械通气48h后新出现的肺部感染流行病学5-16/1000ventilationdays

(RichardsCriticalCareMedical1999;27)9-24%ofintubatedpatients>48hrs国外报道，发病率9%-70%，死亡率20%-75%国内报道，发病率70%，病死率51.6%VAP危险因素-1医源性气管内导管气管导管上生物膜（ETT-BF）呼吸机管路鼻胃肠管不正确的洗手当确诊多重耐药菌后未穿防护衣VAP危险因素-2口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径VAP的预防-1经口气管插管/气管切开床头抬高30-45°气囊上滞留物清除维持气囊压力25-30cmH2OVAP的预防-2为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人间应用滤器没有必要简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以更换呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避免冷凝水进入病人呼吸道内谢谢聆听！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时