病历书写课件

病历书写

学习要求1、为什么要书写病历（意义）？2、病历书写的要求是什么？3、病历书写有哪些内容？、第一章概述病历的意义和作用（属性）在不断扩展1、医疗档案资料：诊治疾病的原始记录，疾病预防；珍贵的文物资料（是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料）。2、医院管理:真实反映医疗质量、医疗服务和管理水平；医学科研、教学、卫生统计的基础资料；培养医务人员的重要途径

（病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，是上级医生考察医生基本功的重要指标）。3、付费及鉴定凭据：医保、保险，工伤付费及残疾、行为能力等鉴定凭据。4、法律证据：刑事或者民事伤害案件中的证据；保护医/患合法权益的重要证据；医疗技术及司法鉴定依据，医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。病历日益为国家和社会、医疗机构、病人所重视回顾2002年是病历管理的重要分水岭：《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的相继出台；2010《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《（中医）电子病历基本规范（试行）

》出台；规范性文件将病历推向了重要的位置《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）“侵权责任法”出台与实施，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据病历的概念(一)病历

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。病历的概念(二)住院病历内容包括住院病案首页、住院病历、病程记录（含抢救记录）上级医师查房记录、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、特殊检查（治疗）同意书、术前病例讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、出院录（或死亡记录）、护理记录、会诊意见、医学影像检查资料、病理资料、化验单（检查报告）、医嘱单、体温单。病历书写

是指医务人员通过问诊（望、闻、问、切）、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病案指归档后由病案室保存的病历，包含患者住院期间的全部医疗、护理及其他资料等。第二章病历书写基本要求病历书写基本要求（一）

（十二字方针）

客观真实准确及时完整规范病历书写基本要求（二）墨水

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写基本要求（三）文字与术语病历书写应当使用中文，所有医疗文字、药名使用简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语（疾病诊断和手术名称及编号，采用中医临床诊疗术语（GB/T16751.1一1997;GB-T16751.2-1997;GB-T16751.3-1997）和国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类（ICD-10）》（最新版），便于统计和分析。）。不以诊断名词描写疾病的症状和体征；从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病名须加引号；病历书写文种、术语?(汉族)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是错误规定少数民族地区（医院）应当例外《宪法》第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由是否可以使用外文书写病历？病历书写基本要求（四）数字一律用阿拉伯数字书写。计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。记录时间实行24小时制。如1991年7月6日下午9时30分，可写作1991-7-6，21:30。任何记录均应注明年、月、日；患者的急诊、抢救、手术、麻醉等重要记录，应记明时刻（精确到分钟）。病历书写基本要求（五）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本要求（六）人员资格要求：入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录、死亡记录、死亡讨论记录等重要记录必须由具有执业资格的医师书写。手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师阅改后签名（负责）。门（急）诊病历由接诊医师书写。实习医务人员、试用期医务人员、尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“入院病历”、“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。实习、见习、进修医师写的入院病历不可代替入院记录。病历书写基本要求（七）上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名过敏药物名称需用红笔记录。修改病历应在患者入院后48小时内完成。一页修改达三处及以上者应予重写。

病历记录时限：门（急）诊病历就诊时完成。首次病程记录8小时内完成主治医师查房记录入院48小时内完成首查；（副）主任医师查房记录入院72小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、交（接）班记录24小时内完成抢救记录6小时内。死亡病例讨论一周内进行。病历书写基本要求（八）凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应注明）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。病历书写基本要求（九）五个概念家属

▲近亲属

▲远亲属近亲属

■父母

■夫妻

■子女监护人◆父母◆夫妻◆子女◆领养人代理人●法定●委托●指定关系人其他亲属同事朋友近亲属家属监护人代理人因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。病历书写基本要求（十）根据医院各科的业务开展情况由医院决定科室和人员书写中医、中西医结合病历或西医病历。未经医院许可，各科不得自主采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经分管业务副院长批准。病历书写基本要求（十一）病历书写基本要求（十二）病历相应记录完成后，并由相应医务人员及时签名。电脑打印的病历，每页必须都有墨水笔签名。电子病历未打印成纸病历，属病历书写未完成。签名应清晰易辨。签名(可以)个性化,不易摸访病历书写基本要求（十三）诊断名称应符合疾病命名规定的标准。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称的表述形式：“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断右侧写出入院诊断，并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析后所作出的诊断。如初步诊断有多项时，应当主次分明。初步诊断书写于病历页面的左侧。疾病诊断填写原则：1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后。2.主要疾病放在前，次要疾病放在后。3.原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后。4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。5.损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。7.后遗症放在前，原手术或疾病放在后。8.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。9.医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。修正（补充）诊断：经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的新的诊断。修正诊断写在初步诊断的右侧或入院诊断的下方。发现新的疾病需补充诊断时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称列其下方。应当有医师签名并注明日期疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。

病历书写基本要求（十四）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每页记录或表格楣栏的须记录病员姓名、住院号、科别、床号和页码。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐并标注结果，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。病历书写基本要求（十五）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第三章门（急诊）病历书写内容及要求

门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史初诊病历就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单留观病历问题一、要求

收入门诊观察室（包括ICU）的病人，经治医师应书写门（急）诊观察病历。《规范》未明确规定如何书写，可参照“住院病历”书写。二、记录内容包括

1、入室记录（记录内容同门诊初诊病历）；2、日常病程记录（记录要求同住院病历中“日常病程记录”）；

3、出室小结（记录格式同住院病历中“出院记录”）。三、及时归档

1、病人如入院，其观察病历应随病人转到相应科室；

2、病人如转院或回家，其观察病历应及时送交病案室保管。

第四章

住院病历书写内容及要求住院病历书写的类别：住院（入院）病历入院记录：再次或多次入院记录：24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录：一、住院病历住院病历的要求和内容（一）患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状（中医：现在症状）：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状

(结合中医“十问”加以记录)。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：

平素健康状况疾病史（应系统回顾）传染病史预防接种史手术外伤史输血史

过敏史

要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。（九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。

陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将‘陈述者’（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。（十）体格检查：包括T、P、R、BP；整体状况（中医望、闻、切诊）：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。

（西医、中医）皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。专科情况（手术科室或专科）：实验室检查：物理检查：辨病辨证依据（中医）：西医诊断依据:

要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。（十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果（十二）病历小结要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。

要求层次分明（十三）诊断初步诊断入院诊断：中医诊断：咳嗽中医诊断：XX风热型XXX

西医诊断：急性支气管炎西医诊断：XXX实习医师：主治医师:住院医师：时间：主治医师:补充诊断：（）修正诊断：（）签名：签名：时间：时间：（十四）治则治法：治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。（十五）方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。（十六）辨证调护：指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：

1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。二、病程记录指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。1、首次病程记录基本要求

（1）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（次日查房前）。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。（2）“病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。（3）诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院病历的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断（中医辩病辨证依据及鉴别诊断）。（4）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。首程格式记录时间：首次病程记录一、病例特点1、一般情况2、症状、体征3、辅助检查…

…二、拟诊讨论（西医）三、初步诊断四、诊断依据及鉴别诊断中医辨病辩证依据及鉴别诊断（中医）：西医诊断依据及鉴别诊断（中、西医）五、诊疗计划（具体细化）医师签名

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。(1)接在首次病程记录下面书写，不须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。

(2)由各级医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写。每一次记录均应按规定签名。2、日常病程记录及基本要求

(3)住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定：

1）一级护理（病重）每天记；

2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次；

3）三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一次；

4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记，每日不少于一次，记录时间应当具体到分钟；

5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开展的重大手术应7天内每天记；

6）行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。(4)、病程记录基本内容1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化；

4）新出现的症状、体征和并发症；

5）诊疗、操作情况；

6）重要辅助检查结果与分析；

7）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；

9）临时处理的依据、方法和效果；

10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；11）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

13）同病人及其家属的医疗告知或谈话情况及有关人员的反映和要求等。3、上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。在记录日期和时间后用注明哪一级医师查房的修改等。如：×年×月×日×时

××××××医师查房A、主治医师查房记录对病危病例要随时查看并记录，至少每天一次；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者每周至少一次。首查内容能体现中、西内容，层次分明，对医师的中/西医病情、诊断、鉴别诊断和治疗方案有分析（补充）、判断等进一步的指导意见，有必要的修改。B、主（副主）任医师查房记录

病情重大变化或危重、诊疗方案变化有记录。内容能完整体现中西内容，层次分明，体现相应的层次水平，当前国内外医学发展的最新进展。对医师及主治医师的中/西医病情分析、诊断、鉴别诊断、治疗方案、疾病预后有明确而详细的分析、补充和判断，有必要的修改等。首次查房还包括病史补充等。C、其他查房要求：

1）对诊断不明或病情危重、复杂或治疗困难疗效不会佳的病人要及时提请主任查房或专家组查房协助解决。

2）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。

3）教学查房能体现当前国内外医学发展的最新水平。D、一般病例在出院、转院(科)前，病程记录中必须反映出主治医师的意见；危重、疑难病例在出院、转院（科）前，病程记录中必须反映出（副）主任医师、科主任的意见。

4、一般诊疗知情同意记录：

1）非手术病人（含手术科室）入院72小时内，经管医师必须与患者或被授权人进行有关病情和诊疗措施的告知同意谈话。

谈话内容包括：患者的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、初步诊断、已采取的治疗措施、进一步诊疗措施、医疗风险、并发症、预后及注意事项等，并记在病程记录中，应让患者或被授权人阅后签名。医师签名、日期等。2）日常医疗过程中如重大治疗方案的选择，诊断、治疗方案有修改、补充，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应等，可根据需要进行知情同意谈话、记录并签字。3）特殊检查（治疗）的病人，经治医师应在实施特殊检查（治疗）前应向患者或被授权人告知特殊检查（治疗）的相关情况，并记在病程记录中。记录的内容包括：特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、防范措施及注意事项等，应让患者或被授权人阅后签名。患者或被授权人签名的特殊检查（治疗）知情同意书可代替诊疗知情同意记录。4）参加基本医疗保险或商业保险的病人，临床治疗中需使用自费药品、器械及人造器官等时，经治医师在使用前应与患者或被授权人进行告知谈话并记录，在患者或被授权人签名同意后使用。5、手术、麻醉告知同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术指证、手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患者签名、医师签名、术中使用植入性医用器材(首科内固定的钢板、钢针、人工关节、起持器等)、术前谈话中应记明选择的类型等。麻醉同意书是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患者签名、医师签名等。6、疑难危重病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1）入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。

2）、经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。

3）、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。

4）、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。7、抢救记录：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。8、术前小结前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。9、术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。10、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。11、麻醉记录：

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。12、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。如请外院医师持主刀，无法签名时，可免签，但要说明外请××医院××医师。术中使用植入性医用器材(骨科内固定的钢板、钢针、人工关节，起搏器等)，应记明植入内置物的厂家、类型、数目(如固定钢板、钢针、螺钉)，产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术记录中。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术记录书写内容：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号。手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法等基本项目。手术经过：①手术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、长度、解剖层次。②详细记录探查及主要病变部位、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。有的可以用简图示之。③手术的理由、方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口大小、缝合方法、缝线种类、引流材料或者术中须留置医疗器材的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量。④术毕敷料及器械的清点及患者情况。⑤送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。⑥术中患者情况：出血量、输血量，特殊处理和抢救情况。⑦术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。13、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。14、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。15、术后首次病程记录：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名。16、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。13、交、接班记录

指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。14、转科记录

包括转出记录和转入记录。是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。15、阶段小结

指患者住院时间较长（慢性病人一个月一次，危重病人半个月一次），由经治医师所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。16、会诊记录会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申清会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。急危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间，应具体到分钟。院内急诊会诊10分钟到位，平常会诊24小时内完成。17、输血会诊记录

（1）、临床输血一次用血、备血≥2000毫升及其他需要输血会诊者，应由经治医师书写输血会诊记录。

（2）、接在病程记录下面书写。

（3）、记录内容包括：入院时病情、主要检查结果及诊治情况；输血适应症、输血成分、用血量、输血时间和注意事项；输血前与病人或其家属谈话情况（告知输血目的、可能发生的输血反应和可能经血液途径感染疾病等）；输血科参加会诊的人员、会诊时间及其意见；医师签名等。18、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。死亡病例讨论记录接着死亡记录书写(可另设专页)。出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。四、出院记录与死亡记录书写内容及格式1、出院记录入院日期：入院诊断：出院日期：出院诊断：住院天数：入院情况：诊治经过：出院情况：疗效评定：1．治愈2．好转3．未愈4．死亡5．其它：自动出院转院或其它原因离院出院医嘱：医师签名：2、死亡记录入院日期：死亡时间：入院情况：入院诊断：诊治经过：死亡原因：根本直接死亡诊断：医师签名：五、辅助检查申请单、报告单辅助检查申请单、报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。2．报告单的大小格式原则规定为：宽度应与病历页面的大小一致，高度(上下)分为病历页面（上下)的三分之一、二分之一和病历页面大小三种。医嘱内容及起始、停止时间由医师书写（1）内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。（2）医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签注时间和姓名。（3）一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。六、医嘱医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。短期医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要