腹部疾病-胰腺疾病（外科学课件）

考纲要求（临床）急性胰腺炎：病因，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，治疗（包括内外科大纲要求）胰腺癌：临床表现，诊断ONTENTSC胰腺疾病1解剖生理概要2胰腺炎3胰腺假性囊肿4胰腺癌解剖生理概要解剖胃后方、腹膜后平第一、二腰椎头、颈、体、尾主胰管直径2-3mm，与胆总管汇合成壶腹，开口于十二指肠乳头。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处。位置形态：解剖生理概要解剖动脉：胰十二指肠上A胰十二指肠下A脾A静脉：与动脉伴行

汇入门静脉血供：解剖生理概要生理功能---分泌内

外解剖生理概要生理外分泌胰液750-1500ml/dpH值7.8～8.4无色、无臭、透明的液体主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。解剖生理概要生理外分泌的调节（神经体液，体液为主）迷走N兴奋→分泌量↑酸性食物→小肠上段分泌胃泌素→胰液量↑（碳酸氢钠为主）进食→胆囊收缩素(CCK)、促胰液素

→胰液↑同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出→消化食物。解剖生理概要生理内分泌胰岛（多在体尾部）α：A细胞10%分泌胰高糖素(glacagon)β：B细胞80%分泌胰岛素(Insulin)δ：D细胞8%分泌生长抑素少数：PP细胞：分泌胰多肽

D1细胞：分泌血管活性肠肽

G细胞：分泌胃泌素解剖生理概要生理内分泌的调节：（血糖）血糖↓：胰高糖素↑→肝糖元分解，Insulin↓血糖↑：Insulin↑→合成肝糖元ONTENTSC胰腺疾病1解剖生理概要2胰腺炎3胰腺假性囊肿4胰腺癌胰腺癌概述胰腺癌为胰腺外分泌组织的恶性肿瘤。大多来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。胰腺癌----胰头癌(最多见)，胰体尾癌少见高度恶性，难早发现，转移早而快、预后差。进展期10～30％可以根治，5年生存率低。壶腹部癌----胆总管末端、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿壶腹周围癌＝胰头癌＋壶腹部癌

胰腺癌病因病理病因：吸烟、高蛋白、高脂饮食病理：大体：胰头癌占70～80%，体尾部癌占20～30%。

肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限多不清。组织：腺癌、腺泡细胞癌、黏液性囊腺癌。

腺癌又称导管细胞腺癌，最常见，占90%。分型胰腺癌病因病理病理：淋巴转移：最主要途径，早，胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结直接浸润：早期即可出现，沿神经末梢扩散是特有方式血道转移：晚期主要途径种植转移：晚期转移习题胰头癌最常见的病理类型是A．腺泡细胞癌

B．乳头状癌

C．未分化癌

D．黏液腺癌

E．导管细胞腺癌胰腺癌临床表现腹痛：常见首发症状，止痛无效（约15%患者无疼痛）上腹痛或上腹胀满不适（隐痛、钝痛）持续、晚期加重伴腰背痛，昼夜痛最常见：腹痛、黄疸、消瘦胰腺癌临床表现黄疸：胰头癌最主要的症状和体征（90%）浸润压迫胆总管黄疸进行性加重皮肤瘙痒陶土色大便最常见：腹痛、黄疸、消瘦胰腺癌临床表现消瘦乏力：初期即可有消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良

恶心呕吐、腹泻便秘等其他：发热、腹水、恶病质等最常见：腹痛、黄疸、消瘦习题胰头癌最常见的临床表现是A．腹痛、黄疸和消瘦B．腹痛、黄疸和呕吐C．腹痛、黄疸和上腹包块D．黄疸、消瘦和上腹包块E．黄疸、消瘦和腹胀胰腺癌临床表现胰头癌壶腹部癌癌肿部位胰头壶腹部病理类型腺癌最多见腺癌最多见转移途径LNLN恶性程度高低手术切除率低高5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性可波动胰头癌、壶腹部癌比较习题胰头癌常见的首发临床表现是A．黄疸B．稀便C．贫血D．上腹隐痛E．皮肤瘙痒胰腺癌诊断临床表现辅助检查ABC实验室检查影像学检查病理学检查胰腺癌诊断A实验室检查血生化：血尿淀粉酶可一过性升高

空腹或餐后血糖增高，尿糖阳性肝功能（阻塞性黄疸）：血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等均↑肿瘤标志物：CA19-9（最常用于辅助诊断和术后随访）、CEA、POA、PCAA、PaA可升高胰腺癌诊断B影像学检查B超：可见胰管、胆管扩张、胆囊肿大

胰头占位、肝及淋巴结转移情况CT：准确性高于B超，首选

定性定位诊断+术前可切除性评估---重要意义

可显示胰管扩张、胰腺病变（直径＞0.5-1cm）、肝转移和腹膜后淋巴结转移MRI：此病诊断上，不优于增强CTMRCP：能显示胰、胆管梗阻部位（胆胰管扩张），有重要诊断价值ERCP：能显示胆管、胰管近壶腹部侧影像及肿瘤，易诱发胰腺炎和胆管炎PTC：对判断梗阻部位、胆管扩张程度有重要价值，PTCD可术前减黄动脉造影：对诊断意义不大，可显示肿瘤与血管关系，对根治手术的可行性进行评估。超声内镜：定位准确、充分显示病变胃肠钡餐：胃十二指肠因胰腺癌压迫而形态改变，充盈缺损胰腺癌诊断B影像学检查胰腺癌诊断C病理学检查细针穿刺细胞细胞学检查(FNA)：

诊断困难，高度怀疑者B超或CT引导下进行习题女，55岁。上腹隐痛、皮肤巩膜黄染1个月，呈进行性加重，伴乏力、食欲不振。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，心律齐，腹部膨隆，腹软，未触及包块，肠鸣音减弱。血CA199和CEA增高。为明确诊断和设计手术方案，最有意义的检查方法是A．上消化道钡剂造影B．腹部MRIC．腹部增强CTD．ERCPE．腹部B超习题女，55岁。皮肤黄染进行性加重1个月。10天前发现小便呈浓茶样，近几天来大便呈灰白色。查体：T36.8℃，皮肤、巩膜黄染，腹软，右上腹可触及肿大的胆囊，无压痛，无反跳痛，最可能的诊断是A．胆总管结石B．肝细胞性肝癌C．肝门部胆管癌D．胆囊结石E．胰头癌胰腺癌治疗原则：早期手术为主，辅以放化疗术前减黄：

—适应证：全身状态差、胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。—方法：胆囊造瘘、PTCD、ENBD或胆肠引流管。胰腺癌治疗手术方式根治手术姑息手术胰腺癌治疗根治手术—胰头十二指肠切除术(PD)○○首选根治术式

○○Whipple1935年首创，称Whipple术。—全胰切除术(TP)—胰体尾部切除术(DP)—保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)胰腺癌治疗胰头十二指肠切除术（PD）胰腺癌治疗姑息手术

—胆肠转流术:○○方法：任选胆管或胆囊与空肠吻合，最好用Roux-Y袢。

—胆肠内引流术:○○方法：将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内，妥善固定。胰腺癌治疗胆管或胆囊与空肠Roux-Y吻合胰腺癌治疗放疗

—术中放疗

—体外放疗术前及术