外科总论-外科患者的体液失衡（外科学课件）

病例男性，52岁，体重60个Kg，因呕吐、腹胀、腹痛2天，以急性肠梗阻入院。发病以来没有正常进食，在本地给予补液治疗，具体不详，就诊时精神萎靡，口渴、软弱、无力、皮肤弹性差、眼窝凹陷，皮肤干皱，脉搏100/分，血压96～60mmHg，呼吸深大20/分，测血清钠138mmol/升，K+3.5mmol/升，HCO3-15.3mmol/升。病人是否发生的酸碱平衡失调，是属于哪一种类型的呢！病因酸性物质产生过多高热、缺水、休克、饥饿等糖尿病或长期不能进食碱性物质丢失过多碱性消化液大量丢失（如腹泻、肠梗阻、胆瘘、胰瘘、肠瘘等）肾功能不全泌H+障碍---肾远曲小管性酸中毒HCO3-再吸收障碍----肾近曲小管性酸中毒临床表现最突出的表现就是呼吸加深加快。酸中毒氢离子水平增加细胞外液ph值水平降低血液中H2CO3的水平降低HCO3-/H2CO3，比值恢复或接近20:1呼吸加深加快氢离子的水平增加呼吸中枢受刺激临床表现心肌收缩力降低周围组织对儿茶酚胺敏感性降低K+增高心律失常、面部潮红、口唇樱红色临床表现H+可抑制脑细胞代谢活动眩晕、疲乏嗜睡神志不清昏迷肌力减弱腱反射减弱/消失实验室检查血气分析pH＜7.35，HCO3-降低，PaCO2代偿性降低尿液呈酸性电解质K+升高治疗消除原发病和诱因症状较轻时主要依靠自身调节重者（血浆HCO3-低于15mmol/L），应立即补液和碱性药物（5%碳酸氢钠溶液）宁酸勿碱首次补给5%碳酸氢钠溶液100～250ml不等2～4h复查动脉血气和电解质边治疗边观察酸中毒纠正后可出现低钙、低钾血症治疗补碳酸氢钠注意030102等渗性脱水定义病理生理临床表现治疗04等渗性脱水的定义急性失水、外科失水、混合失水，缺水和钠比例大致相等，是外科临床最常见的脱水等渗性脱水的病因失血失液（腹腔渗出、肠腔潴留、体表渗出、组织间潴留呕吐腹泻大面积烧伤）水、钠按等渗比例排钾利尿剂

血浆

组织间液

细胞内液等渗性脱水的病理生理主要是细胞外液的细胞外液减少肾小管对水钠重吸收↑髙渗性脱水ADH↑醛固酮↑尿量↓尿Na↓血容量↓组织间液↓低渗性脱水未及时处理

处理不当

细胞内外无水分转移等渗性脱水的病理生理等渗性脱水的临床表现

主要症状脱水占体重之比（%）轻度尿少

乏力

口渴；心率加快血压波动2～4中度心率上升，血压下降，休克；口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少、精神萎靡。4～6

重度休克、躁动、昏迷>6缺水的表现：口渴、尿少、缺钠表现：乏力、恶心、血压下降脱水程度的判断防治原发病，消除引起等渗性缺水的病因

补水补盐水盐各半先盐后糖等渗性脱水的防治病例钾的代谢特点多吃多排少吃少排不吃也排概述饮食限制体液丢失低血钾<3.5mmol/L概述摄入减少饮食不足饮食限制丢失增多胃肠炎、腹膜炎、肠梗阻、呕吐、腹泻、胃肠减压排钾利尿剂异常分布由细胞外进入细胞内碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素原因对机体影响骨骼肌兴奋性下降肌无力肠道平滑肌兴奋性下降腹胀尿潴留心肌兴奋性、自律性和收缩性增强、传导性降低心率加快、心律失常Q-T间期延长，T波低平和U波出现肌肉的兴奋性对机体影响骨骼肌兴奋性下降肌无力肠道平滑肌兴奋性下降腹胀尿潴留心肌兴奋性、自律性和收缩性增强、传导性降低心率加快、心律失常Q-T间期延长，T波低平和U波出现肌肉的兴奋性预防与纠正低血钾控制病因止吐、止泻补钾口服高钾食物氯化钾枸橼酸钾静脉氯化钾静脉补钾注意事项浓度不过高<0.3%10%KCl严禁静推速度不过快<60滴/分总量不过多禁食者3g/d一般缺钾3～4.5g/d严重缺钾6～8g/d时间不过早尿量>40ml/h静脉补钾注意事项补钾穿刺部位疼痛减速、热敷病例血钾低了，需要补钾总结饮食受限和体液丢失都会引起低血钾低血钾会引起骨骼肌兴奋性收缩性下降，引起乏力、减反射下降。心肌的兴奋新增强，出现心律失常，心电图Q-T间期延长，T波低平和U波出现。进食含钾丰富的食物和口服补钾是最安全的补钾方法。静脉补钾要严格遵守以下原则：即：浓度不高、滴速不快、总量不多、见尿补钾。补钾期严密观察心率、心律，必要时心电监护。030102低渗性脱水定义病理生理临床表现治疗04低渗性脱水的定义以缺钠为主，缺钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外呈低渗状态。低渗性脱水的病因消化道丢失体液：严重呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压、胆瘘肾性失钠：肾小管对钠的重吸收减少①急性肾衰竭的多尿期;②长期使用排钠利尿剂；③渗透性利尿。“失钠多于失水”等渗性脱水后补水＞补盐或只补水未补盐失钠＞失水细胞外液流入细胞内细胞水肿血容量明显减少细胞外液减少A↓肾小管对↓无口渴感细胞低渗早期:尿量↑晚期:少尿无尿外周循环衰竭:血压降低、血液浓缩、休克细胞外液脱水组织间液明显减少脱水体征:皮肤弹性降低、眼窝凹陷醛固酮↑尿Na↓低渗性脱水的病理生理

血浆

组织间液

细胞内液正常水平低渗性脱水的病理生理程度临床表现血清Na＋（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度缺钠头晕、直立性低血压，尿量正常或增多130～135＜0.5中度缺钠皮肤干皱，眼窝凹陷、恶心呕吐、尿量减少、休克120～1300.5～0.75重度缺钠以上症状加重、并有休克、抽搐、昏迷＜1200.75～1.25低渗性脱水的临床表现低渗性脱水的治疗原则ADCB01030204治疗原发病恢复细胞外液容量和渗透压抗休克纠正酸中毒原因排出减少肾功能不良摄入过多静脉补钾过浓、过快、过量输入过多保存过久的库存血分布异常酸中毒、严重的挤压伤、大面积烧伤对机体影响轻度神经肌肉兴奋性增加肌颤严重细胞处于除极阻滞状态肢体软弱，腱反射消失、软瘫、呼吸困难骨骼肌对机体影响心肌兴奋性、收缩性、自律性和传导性均降低心脏停搏心电图T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长ST段连成弦状时，心脏骤停可随时发生防治静脉补钾遵守“尿量不少、浓度不高、滴速不快、总量不超”原则大量输血时，不用库存血积极控制原发疾病，对严重创伤者给予彻底清创，控制感染保证病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放K+防治降低血清钾5%碳酸氢钠100-200ml静注输注葡萄糖及胰岛素保护心脏10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注5%碳酸氢钠100-200ml静注排钾速尿、阳离子交换树脂或透析疗法030102高渗性脱水定义病理生理临床表现治疗04高渗性脱水的定义以缺水为主，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外呈高渗状态。高渗性脱水的病因水的摄入不足水的丢失过多水的丢失大于钠的丢失渗透性利尿

组

织

间

液

细胞内液

血浆正常水平高渗性脱水的病理生理血清钠↑细胞外液渗透压↑抗利尿激素↑肾小管回吸收水份↑尿量减少、尿钠降低维持了细胞外液血容量↓