生长抑素扩血管药物硝酸甘油联合用药课件

最常见急诊之一起病急：呕血/黑便70~80%自限性，10%难控制掌握

常见病因大量出血的紧急处理原则熟悉

诊断思路及方法了解

主要治疗措施学习要求病因内容定义表现诊断治疗急救上消化道出血

Treitz韧带以上消化道胆管胰管大量出血

短期失血量>1000ml>循环血容量20%

定义常见病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎上消化道肿瘤食管胃底静脉曲张破裂其它病因食管Mallory-Weisstear、食管损伤、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管胃十二指肠息肉、Dieulafoy病变、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤胆道胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道胰腺胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿破溃累及十二指肠全身过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC食管中段憩室出血

贲门撕裂食管损伤炎症食管Ca胃底平滑肌瘤出血Dieulafoy病胆道出血肝动脉胆管瘘呕血、黑便、便血周围循环衰竭贫血和血象变化发热与氮质血症临床表现幽门下--黑便;出血量大速度快可呕血幽门上--呕血;兼黑便黑便柏油样粘稠发亮出血量大时呈暗红/鲜红色呕血，黑便症状便血多为MGIB或LGIB的临床表现UGIB>1000ml失血性周围循环衰竭症状头昏心悸出汗恶心黑朦晕厥血压下降脉搏细弱反应迟钝意识模糊

尿量减少急性肾衰出血精神萎靡烦躁不安实验室检查—贫血早期HGB、RBC、Hct无明显变化3～4h(24～72h)血液稀释到最大限度程度失血量,有无贫血基础,出血后液体平衡状况急性期正细胞正色素性贫血出血后骨髓代偿性增生,暂呈大细胞性贫血慢性失血小细胞低色素性贫血大出血2～5hWBC轻中度升高,血止后2～3d恢复24h内RTC增高发热24hT<38℃持续3～5dT>39℃>7d-----并发感染症状实验室检查—氮质血症肠源性*血液中蛋白分解产物在肠道被吸收肾性出血停止,血容量纠正后尿量仍少,血尿素氮持续增高休克时间过长/原肾病——肾衰竭肾前性

外周循环衰竭致肾血流减少肾小球滤过率和肾排泄功能降低*24～48h高峰多<14.3mmol/L3-4d降至正常Howmuch?？诊断UGIB?Why??病史可有结核、支扩或心肺疾病方式由咳嗽后吐出血色咯血鲜红有泡沫内容物咯血混痰液出血前常有喉痒、咳嗽、胸闷大便隐血(-)鉴别咯血鉴别黑便与食物Howmuch?周围循环衰竭黑便便OB(+)>50ml心/血管反应一次<400ml一次>1000ml>5ml呕血胃内>250ml无全身症状一次>400ml消化道出血程度判断反复呕血/黑粪次数增多/肠鸣音活跃周围循环衰竭足量补充后无改善或暂时稳定后复发?补液尿量充足血尿素氮持续/再次增高HGB/RBC/Hct持续下降,RTC持续增高病因诊断

胃镜Emergencyendoscopy,24~48hWhy?放射性核素锝99mT扫描：活动性出血速度0.1ml/min螺旋CT血管造影胶囊内镜小肠镜Why?选择性动脉造影：活动性出血0.5ml/min，胃肠道血管畸形及介入治疗Ｘ线钡餐：拒绝胃镜/禁忌证十二指肠降段以下出血Ｂ超/ＣＴ/ＭＲＩ/ＥＲＣＰ外科探查Why?THERAPYFirstaidhemostasisExpansionofbloodvolumeFirstaid卧床呼吸道畅通吸氧禁食监护中心静脉压血检生命征症状尿量输血量—贫血,尿量,血压速度—中心静脉压失血量>全身血容量15％改变体位出现晕厥/血压下降/心率加快失血性休克HGB<70g/L;Hct<25%Expansionofbloodvolume尽快建立静脉通道输平衡液或葡萄糖盐水配血指征HEMOSTASIS静脉曲张非静脉曲张药物止血缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗

喷洒药物，硬化剂注射，套扎介入治疗

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）外科治疗静脉曲张性出血生长抑素及拟似物——减少门脉及侧支循环血量止血效果肯定不伴全身血流动力学改变

短期无严重不良反应！药物14肽天然生长抑素(somatostatin)首剂250μg静注后250μg/h持续静滴半衰期极短,中断>5min再注射首剂奥曲肽(octreotide,8肽的生长抑素拟似物)首剂100μg静注后25～50μg/h持续静滴半衰期较长

药物三甘氨酰赖氨酸加压素(terlipressin，加压素拟似药)止血效果好，不良反应少

2mg/次，1mg/4-6h维持静点血管加压素(vasopressin)

收缩内脏血管减少门脉血流量,降门脉压副作用腹痛/血压升高/心律失常/心绞痛/心梗处理同时滴注硝酸甘油(可降低门静脉压)禁忌冠心病、高血压

气囊压迫止血操作

经鼻插入三腔二囊管注气200-300ml入胃囊(囊内压40～50mmHg)

压迫胃底若未能止血,再注气100-150ml入食管囊(囊内压

30～40mmHg),压迫食管曲张静脉向外牵引重物500g时间

12-24h,放气解除压迫30min后可重复充气

优点效果明显缺点痛苦并发症吸入性肺炎窒息食管粘膜坏死食管穿孔心律失常早期再出血率高气囊压迫止血胃镜止血注射硬化剂/组织粘合剂皮圈套扎

并发症

局部溃疡/出血/穿孔/瘢痕狭窄介入治疗—经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)Surgicaloperation门体分流/断流肝移植非静脉曲张性出血药物胃镜介入手术抑酸药药物1胃内pH＞6是止血关键！部分恢复血小板聚集功能促进凝血反应使胃蛋白酶失活，稳定血栓质子泵抑制剂H2受体拮抗剂生长抑素及类似物

——抑制胃酸分泌减少内脏血流药物2内镜诊治活动性出血钛夹局部注射止血药局部喷洒止血药热凝固方法钛夹夹闭注射止血局部压迫：注射局部对出血管压迫止血纯酒精：使组织脱水固定血管收缩,血管壁变性坏死内皮细胞破坏，血栓形成硬化剂：使血管产生无菌性炎症而闭塞肾上腺素：缩血管作用高渗盐水：延长注射药物作用时间并使周围组织膨胀，血管壁纤维样变性，管腔内血栓形成医用生物蛋白胶：生物提取的多种可凝蛋白质，形成一层凝胶制止组织创面渗血和小静脉出血注射药物电凝止血介入治疗

DU出血：腹腔干造影胃十二指肠动脉造影剂外渗，栓塞后出血停止导管药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经皮静脉栓塞surgicaloperationUGH