血液透析的抗凝技术专业知识培训培训课件

血液透析的抗凝技术专业知识培训抗凝效果的重要性2血液透析的抗凝技术专业知识培训有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命3血液透析的抗凝技术专业知识培训无效抗凝的影响

1超滤滤下降2滤器凝血3出血4血液透析的抗凝技术专业知识培训抗凝目的5血液透析的抗凝技术专业知识培训1减少膜接触反应

2维持滤器的功能完整性

3血管通路的有效性

4影响膜接触的细胞因子和

其他炎性介质产生和结合6血液透析的抗凝技术专业知识培训理想抗凝目标7血液透析的抗凝技术专业知识培训1不影响全身凝血系统

2应用最小剂量的抗凝剂，

保证血液透析正常运行

8血液透析的抗凝技术专业知识培训凝血过程内凝途径外凝途径ⅫaⅪaⅨa+Ⅷ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+Ⅹa+Ⅴ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)纤维蛋白原(Ⅰ)凝血酶(Ⅱa)ⅩⅢ纤维蛋白(Ⅰa)ⅩⅢa交联纤维蛋白9血液透析的抗凝技术专业知识培训ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)APTTPTTT10血液透析的抗凝技术专业知识培训Adaptedfrom:KuwaharaMetal.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:329–34.血小板聚集牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘状血小板滚动的球形血小板半球形血小板平铺的血小板11血液透析的抗凝技术专业知识培训体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集凝血血浆蛋白附着产生血栓素A2，激活凝血级联反应12血液透析的抗凝技术专业知识培训体外循环促进凝血的因素低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）13血液透析的抗凝技术专业知识培训理想的抗凝剂的特点14血液透析的抗凝技术专业知识培训1用量小，维持体外循环有效

时间长

2不影响血滤器膜的生物相容

性

3抗血栓作用强

4出血危险小

15血液透析的抗凝技术专业知识培训

5药物作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药16血液透析的抗凝技术专业知识培训目前常用的抗凝方法17血液透析的抗凝技术专业知识培训1．普通肝素抗凝法

2.低分子肝素抗凝法

3.无肝素透析

4.其他抗凝方法

18血液透析的抗凝技术专业知识培训1、肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）19血液透析的抗凝技术专业知识培训肝素的结构平均分子量为12,000道尔顿由40-45个糖基单位组成20血液透析的抗凝技术专业知识培训肝素抗凝机制21血液透析的抗凝技术专业知识培训常规肝素抗凝法

分两步：

1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环15～30分钟。

2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg。

维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h)。

监测APTT、ACT延长基础值的80％22血液透析的抗凝技术专业知识培训普通肝素透析的个体化

在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经2~3次透析制定出个体化的抗凝处方23血液透析的抗凝技术专业知识培训普通肝素的缺点低分子肝素优点

易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小24血液透析的抗凝技术专业知识培训2.低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:“LMWH安全性良好疗效可靠使用方便LMWH比普通肝素更适宜血透”25血液透析的抗凝技术专业知识培训Nadroparin 速碧林Enoxaparin 克赛Dalteparin 法安明Parnaparin 栓复欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM) 普通肝素%片段>7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段<2500道尔顿肝素的分子量分布普通肝素15000法安明60005400速避凝4500克赛 抗因子IIa活性对血小板因子4的敏感性与白蛋白非特异性结合较少抑制凝血酶的产生抗因子Xa活性对血小板因子4的耐受性与白蛋白非特异性结合少抑制凝血酶的产生27血液透析的抗凝技术专业知识培训 血透时预防血凝块形成 体重(kg) 血透开始时注射速碧林®剂量

<50 0.3ml 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子®

，此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，低分子®用量应是常用剂量的一半。低分子对血液透析患者的用法FraxipanineSummaryofProductCharacteristics28血液透析的抗凝技术专业知识培训低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用更方便，无需监测Xa因子活性29血液透析的抗凝技术专业知识培训LMWH是不可替换使用的美国FDA指南：“FDA提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算；某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用”

30血液透析的抗凝技术专业知识培训

低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。

每1mg中和100抗XaIU31血液透析的抗凝技术专业知识培训3.无肝素透析适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人32血液透析的抗凝技术专业知识培训方法1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。2、高血流量透析，Qb>250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一次透析器33血液透析的抗凝技术专业知识培训禁忌症严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人34血液透析的抗凝技术专业知识培训4.其他抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体35血液透析的抗凝技术专业知识培训指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。36血液透析的抗凝技术专业知识培训指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）37血液透析的抗凝技术专业知识培训指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）38血液透析的抗凝技术专业知识培训指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相