精神科经典病例

精神科经典病例

姓名：XXX，女，35岁，离异，籍贯大庆市，汉族，职业工人，工作单位为大庆井下登封管理站，住址在大庆登封小区。患者入院日期为2010年5月6日，由其母亲陪同前来就诊。患者主诉失眠、疑心重、担心被害三个月，近一周加重。现病史表明，患者从今年2月份开始睡眠不好，敏感多疑，总担心有人要害她。她甚至在家里装了监视器来监视她，无端猜疑丈夫有外遇，并尾随其后跟踪监视。离婚后，患者偶遇前夫和一个领着女孩的妇女说话，这更加坚定了患者的疑心，认为就是因为有外遇了才离婚的。此后，患者整日不安，疑心更重，认为所有人都想害死她，家人也是和前夫一伙的，在饭内放毒想毒死她。因此，她不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到有人在骂她，认为邻居也装了窃听器，伙同家人一起监视她，常对空指骂。由于病情一直没好转，也未系统治疗，近一周来生活较懒散，饮居无规律，经常自言自语，无故发脾气，无法护理，为求系统治疗，今日由其母亲协同来诊，门诊以“精神分裂症”首次收入院。既往史方面，患者平素体健，无脑外伤及抽搐史，否认肝炎、结核等传染病史，无心、肾疾病史，无药物依赖滥用及过敏史，预防接种史按计划进行。个人史方面，患者生于大庆，兄妹二人，行二。足月顺产，母孕期健康，幼年生长发育正常。8岁上学，成绩良好，初中毕业后分配到现单位工作。平时工作主动性差，28岁时自由恋爱至结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派，无生育史。病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好及不良嗜好。月经史为14（3～5）/（28～30），末次月经时间为2010-4-28，量中等，色暗红，无痛经史。家庭史方面，患者父母两系三代中无神经精神病史，无近亲婚配史，家族成员间关系和睦，现经济状况良好。谱系图略过。体格检查：略过。文章无明显格式错误和有问题的段落。患者的一般状况表现为体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，意识清晰，发育正常，营养中等。步入病室时，步态正常，检查合作。皮肤粘膜和浅表淋巴结没有异常，没有肿大的局部或全身浅表淋巴结。头部检查未发现外伤或疤痕，头发浓黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，五官端正，伸舌居中，咽部无红肿充血，双侧扁桃体不肿大。颈部检查未发现异常，气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震颤，未闻及血管杂音。胸部检查未发现异常，心率80次/分，心音纯，节律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查未发现异常，未触及肿块、异常搏动及波动，肝、脾、胆囊和两肾均未触及，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。外阴及肛门检查未见异常。脊柱和四肢检查未发现异常，神经系统检查未发现异常，精神检查显示患者存在妄想症状，但智能和记忆力检查无异常。近期疗效良好。一个月的出院后随访显示，患者能够正常服药治疗，病情一直很稳定。他在现单位上班工作，从事简单的基本工作，仍能够胜任，并且能够和同事们正常交往。他的生活具有一定的规律性，对过去看得比较平淡，对未来也有了正确的打算。出院后，他能够自己主动来医院复查和开药。目前，他的药物剂量调整在每日一次口服10mg，没有任何不适主诉，对生活没有任何影响。他的社会功能保持完好。通过这个病例可以看出，再普乐是广谱抗精神病药物，对于精神分裂症的阳性精神症状缓