院士（科学家、专家）工作站（室）配套资助申请书

院士（科学家、专家）工作站（室）配套资助申请书院士工作站名称：申报单位名称（盖章）：法定代表人（签名）：手机：联系人：联系电话：手机：电子邮箱：传真：单位地址：单位网址：单位社保号：单位社保所在地：宝安区街道填报时间：年月日深圳市宝安区科技创新局

填表声明1、本单位对申请书内容和附件材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假或伪造，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位对申请书和附件材料已自行备份，不再要求深圳市宝安区科技创新局予以退还。3、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中可能泄露的信息，深圳市宝安区科技创新局免予承担责任。4、本单位承诺所申报项目无下列情形之一：（1）知识产权争议；（2）涉及《宝安区人才工作专项资金使用与管理办法》中不予资助的违法违规等情形。特此声明。单位（盖章）法定代表人（签字）

本申请所附材料清单打勾附件名称（在已附材料前打勾）数量是否需验原件是否必备材料1、企业营业执照复印件是是2、法定代表人身份证复印件及签名样式是是3、申报单位获得院士（科学家、专家）工作站（室）市开办经费资助的证明材料是是4、设立的院士（科学家、专家）工作站（室）的相关证明材料是是注：本申请书连同所有附件以A4纸双面打印，连续编制页码和目录并装订成册，一式两份，加盖公章及骑缝章后连同申请书一并提交受理窗口。提交材料时，附件原件交受理窗口现场核验。

一、申报单位基本情况单位名称组织机构代码营业执照注册号国税登记证号地税登记证号单位注册时间股份公司成立方式单位类别（国有、私营、基本开户银行帐号贷款证号码单位注册资本（万元、万美元）其中：中资外资实收资本（万元、万美元）其中：中资外资经营方式1．研究2.开发3.生产4.销售5.咨询经营范围（按营业执照）产品（服务）所属技术领域序号主要股东名称股东出资额（万元）出资形式所占股份比例（%）企业特性□认定的高新技术企业□认定的软件企业□认定的自主创新型企业□留学人员企业□高新技术产业带企业□民营科技企业□孵化器企业□其它单位拥有知识产权状况（件）专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权植物新品种权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计近三年曾获国家、省、市、宝安区政府资助的情况（更多请自行补充表格）项目名称资助部门资助时间资助金额项目验收情况验收时间资助形式借款偿还情况还款时间法定代表人情况姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号主要学习工作经历职工总数（人）大专以上技术人员博士硕士本科中级职称以上二、申报单位近三年财务状况前年度（年）□审计□未审计上年度（年）□审计□未审计本年度（年）□审计□未审计上年度具有自主知识产权产品经营情况产品销售收入万元净利润万元纳税总额万元其中增值税总额万元

三、院士工作站基本情况院士工作站名称院士姓名认定部门认定时间工作站总人数（人）技术人员（人）40周岁以上（人）40周岁以下（含）（人）专业技术职称正高级（人）副高级（人）中级（人）学历博士研究生（人）硕士研究生（人）本科（人）院士基本情况院士姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号单位职务主要简历其他科研人员情况序号姓名国籍出生年月学历/学位现任职务所在工作单位及研究方向

四、院士工作站简介、发展规划1、院士工作站建站目的、研究方向简介；院士工作站科研团队情况简介、在研项目情况，近年取得的成绩与代表性成果；院士工作站产业化情况简介；院士工作站未来5年发展规划。2、用人单位简介。（申请单位基本概况：规模、运营状况、科研设施、科研团队、主要优势及成效等）

五、资金基本情况及预算安排省市科技主管部门认定文号批准时间国家/省/市拟资助总额万元到位经费总额万元项目是否已经验收国家、省、市资助经费下达情况经费下达时间经费下达通知书/文件号经费进帐凭证号码下达