神经病学 重症肌无力

神经病学重症肌无力第1页，课件共30页，创作于2023年2月

神经–肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病临床特点：骨骼肌病态易疲劳活动后加重，休息后减轻重症肌无力【概念】

（myastheniagravis,MG）

第2页，课件共30页，创作于2023年2月突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神经冲动第3页，课件共30页，创作于2023年2月氨基糖甙类抗生素Lambert－Eaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChR－Ab）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋第4页，课件共30页，创作于2023年2月【病因及发病机制】

MG由AchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab80~90%病人血清中可检测到AchR-Ab病人血清输入小鼠可产生MG样的表现第5页，课件共30页，创作于2023年2月【病因及发病机制】80%以上病人伴胸腺异常，10-15%为胸腺瘤，>40岁占70%以上，65%是胸腺增生胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→胸腺肌样C膜上AchR构型变化→产生AchRAb→启动了自身免疫细胞免疫：急性期TH（CD4+）↑，TS(抑制T细胞）↓；缓解期相反第6页，课件共30页，创作于2023年2月突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。【病理】80%胸腺增生第7页，课件共30页，创作于2023年2月【临床表现】

1、任何年龄2、诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩3、隐袭起病，病程波动，逐渐进展第8页，课件共30页，创作于2023年2月【临床表现】

4、主要临床特征：（1）骨骼肌病态易疲劳；（2）症状波动，晨轻暮重；（3）受累肌肉多局限于某一组。第9页，课件共30页，创作于2023年2月受累肌组：90%眼外肌先受累：非对称性上睑下垂眼球活动受限面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌肢体肌：上肢重，近端重呼吸肌——重症肌无力危象【临床表现】第10页，课件共30页，创作于2023年2月【临床分型】Ossermann分型I眼肌型：仅眼肌受累

ⅡA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢

ⅡB中度全身型：较ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重症型：症状危重，进展迅速

数周至数月内达到高峰，发生危象

Ⅳ迟发重症型：症状同Ⅲ型，从I型发展为ⅡA、ⅡB型

经2年以上的进展期逐渐发展

V肌萎缩型第11页，课件共30页，创作于2023年2月【诊断】

1、骨骼肌病态易疲劳。

2、症状波动，晨轻暮重。

3、疲劳试验（Jolly试验）阳性。第12页，课件共30页，创作于2023年2月疲劳试验睁闭眼（30次）双上肢平举试验（2分钟）蹲下站立（10~20次不等）第13页，课件共30页，创作于2023年2月

4、抗胆碱酯酶药物试验阳性：【诊断】注射前注射后新斯的明(neostigmine)试验新斯的明0.5-1mg肌注,20min后肌力改善,约持续2h为(+)第14页，课件共30页，创作于2023年2月

5、神经重复频率刺激检查：低频刺激波幅减低>10%

高频刺激波幅减低>30%6、AchR–Ab阳性

7、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤【诊断】第15页，课件共30页，创作于2023年2月

Lambert－Eaton综合征：癌性肌无力。自身免疫病，累及突触前膜男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌下肢症状重，颅神经支配肌少受累短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳新斯的明实验可（+/-）重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大高频时动作电位升高可达200%血清AChR-Ab：不高盐酸胍治疗有效【鉴别诊断】第16页，课件共30页，创作于2023年2月眼肌型肌营养不良家族遗传史临床表现：症状无波动性新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害AchR-Ab（-）【鉴别诊断】第17页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】

1、胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6~8小时，对球肌无力较好。新斯的明：对四肢无力效果好。副作用大，临床已经不做常规应用第18页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】

2、胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。疗效1.部分病人术后几个月有效；2.大部分术后几年明显改善，2~4年稳定；70%的患者术后症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久；3.有人报告年轻女性效果好；

4.胸腺瘤和年龄>60岁者疗效差。第19页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】3、肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者；2.手术后病情恶化者；3.不适合或拒绝手术者；机制：病因治疗治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。连用3-5天。小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg。直到服用60-80mg。第20页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，出现在治疗后6~8星期，完全缓解需几个月。

无效的判断:用药60天后,方可下结论第21页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】4、其它免疫抑制剂依米兰：3个月起效,有效率80%。环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，为预防致畸年轻女性最好不用环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程。注意肾小球局部缺血坏死硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日两次。第22页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】

5、血浆交换机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久疗效：48h内起效，可持续几W~几个月用法：2.5升/次，3~8次仅适用于危象和难治性重症肌无力第23页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】6、IV-IG50-100%病人，一W后症状可改善，持续几W至几个月0.4g/（kg.d），连续用5天，也可用于各种危象第24页，课件共30页，创作于2023年2月【治疗】7、避免使用Ach产生和释放抑制药物抗菌素使用原则：首选青霉素氨基糖甙类多粘菌素均为禁用和慎用药物四环素类第25页，课件共30页，创作于2023年2月

3、危象的处理

危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能是MG常见的死亡原因

处理：

立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸防治呼吸道感染第26页，课件共30页，创作于2023年2月（1）肌无力危象：原因：抗胆碱酯酶药量不足诊断：注射新斯的明症状减轻治疗：增加药量

3、危象的处理

第27页，课件共30页，创作于2023年2月（2）胆碱能危象原因：抗胆碱酯酶药过量诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应新斯的明肌注加重治疗：立