2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解

2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解

2020年2月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了《新生儿肠外营养》指南，为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建议。该指南主要内容包括新生儿肠外营养适应证及时机、途径、成分等方面的推荐意见。本文旨在介绍该指南的主要内容，并与国内指南进行对比，为临床提供参考。新生儿营养不足会对其健康和生长发育造成短期和长期影响，因此肠外营养广泛应用于新生儿领域。NICE指南推荐胎龄<31周早产儿、胎龄≥31周早产儿生后72h内不能达到足够的肠内喂养、早产儿或足月儿因先天性消化道疾病、严重感染（败血症）等不能达到足够的肠内喂养、早产儿肠内喂养停止且48h内不能恢复、或已停止肠内营养超过24h且在24h内不能恢复肠内营养、足月儿肠内喂养停止且72h内不能恢复、或已停止肠内营养超过48h且在48h内不能恢复肠内营养等为新生儿肠外营养的适应证。同时，NICE指南认为，胎龄<31周早产儿生后无肠外营养支持存在显著短期及长期营养缺乏的风险，而胎龄≥31周早产儿出现远期神经发育问题的风险较高，较好的早期营养可以降低这种风险。NICE指南推荐尽早开始肠外营养，最迟生后8h内开始。而国内指南提出氨基酸及脂肪乳剂在生后24h内使用，对其他肠外营养液成分使用时间未作说明。NICE指南的推荐更符合目前国内临床实际应用情况。NICE指南推荐外周静脉适用于短期肠外营养（<5d）、中心静脉通路不能建立等情况。而中心静脉适用于长期肠外营养（≥5d），如短肠综合征等。总之，NICE《新生儿肠外营养》指南为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE相关领域的专家讨论得出共识。与国内指南相比，NICE指南对早产儿胎龄进行了详细划分，并对足月儿肠外营养指征进行了推荐，更便于临床参考。同时，NICE指南推荐尽早开始肠外营养，最迟生后8h内开始，更符合目前国内临床实际应用情况。一项回顾性研究表明，外周静脉渗透压与不良事件的发生率无关（相对危险度为0.94，95%置信区间为0.77~1.15）。但尚无研究比较中心静脉和外周静脉对肠外营养渗透压的承受能力。当中心静脉存在感染风险或已经移除且无法使用时，可以短期使用外周静脉替代。国内指南推荐在2周以内使用外周静脉，外周静脉渗透压不应超过900mOsm/L。NICE指南推荐在5天以内使用外周静脉，但未对渗透压进行具体推荐。我国2021年发布的《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》提出，当输注营养液≥5天、输注高渗性（>600mOsm/L）液体时，推荐使用中心静脉。在选择肠外营养静脉途径时，应结合NICE指南和我国最新的中心静脉导管操作及管理指南。输液袋、注射器和输液器中的肠外营养液应避光。肠外营养液中的脂质等成分容易光降解和氧化，因此对输液器和输液袋进行避光处理可以避免光线照射。2018年欧洲“儿童肠外营养”指南也推荐对输液袋、注射器和输液器进行避光处理。能量推荐意见如下：（1）对于单纯肠外营养，日龄≤4天的新生儿起始能量范围为40~60kcal（/kg·d），逐渐增加至75~120kcal（/kg·d）；日龄>4天的新生儿直接予以75~120kcal（/kg·d）；（2）对于联合肠内营养，随着肠内营养能量的增加，肠外营养能量逐渐减少；（3）对于危重症或术后足月儿，建议给予起始范围较低的肠外营养能量，具体请参考（1）中的推荐，并逐步增加至预期的维持量。新生儿在生命早期需要逐渐增加能量供给以适应代谢。生后4天以上的新生儿已经完成了早期代谢适应，可以直接使用维持量。由于足月儿的能量储备比早产儿更充足，在危重症或术后的足月儿中，可以开始给予较低范围的能量。有研究表明，接受高能量摄入的新生儿具有更高的氮平衡，但也存在更高的氮潴留风险。此外，与接受低能量摄入的新生儿相比，高能量摄入者身长、体重增加更快，但两者的头围和死亡率无明显差异。推荐意见：对于日龄≤4天的新生儿，起始脂质摄入范围为1-2g（/kg·d），每日增加0.5-1g/kg，逐渐增加至3-4g（/kg·d）；对于日龄>4天的新生儿，直接予以3-4g（/kg·d）的脂质摄入。对于存在肠外营养相关肝病的新生儿，应该使用复合脂肪乳剂而非纯大豆脂肪乳剂。推荐说明：研究表明，使用脂质能够显著降低患儿的死亡率和低血糖发生率，但也会增加坏死性小肠结肠炎（necrotizingentercolitis，NEC）及早产儿视网膜病（retinopathyofprematurity，ROP）的风险。尽管如此，专家委员会认为使用脂质的利大于弊，因此推荐使用脂质。一项RCT显示，从低剂量开始缓慢增加脂质剂量可以降低早产儿ROP及高甘油三酯血症的风险。目前脂质使用剂量仍存在争议，有研究显示，使用高剂量脂质相对于低剂量脂质可以减少早产儿ROP和NEC的发生率。因此，缓慢增加脂质剂量对患儿有益。含有鱼油的脂质乳剂比纯大豆脂质乳剂能更好地解决新生儿肠外营养相关肝病或胆汁淤积，但使用纯鱼油存在必需脂肪酸缺乏风险。国内指南中脂质上限为3g（/kg·d），较NICE指南中脂质上限低。此外，国内提出中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，但未对脂质增加速度和鱼油脂肪乳进行推荐。在临床实践中，可以结合国内指南及NICE指南进行，使用较高剂量脂肪乳时应注意监测患儿甘油三酯水平。推荐意见：非氮能量摄入时，脂质在肠外营养液中的占比应为25%-40%；热氮比应为125-187.5kcal∶1g；在改变新生儿肠外营养量时，应保持热氮比与脂质占比。推荐说明：脂质占比的推荐旨在提供足够的脂质能量以优化生长，提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，并将高血糖风险降至最低。一项RCT对3组不同能量占比的脂质摄入（18%、29%及40%）进行了比较，结果表明，脂质摄入40%不仅能促进生长，而且未增加高甘油三酯血症风险。因此，专家委员会提出将脂质能量摄入占40%定义为上限，为了预防高血糖的风险，将脂质能量占25%定义为下限。过低的热氮比（125kcal∶1g）会导致氨基酸氧化和尿素氮升高。而过高的热氮比（187.5kcal∶1g）可能导致体内多余脂肪沉积，这可能与成年期患代谢性疾病相关。推荐意见：根据一项RCT的结果，对于使用肠外营养的新生儿，建议每日增加0.5~1g/kg的磷，逐渐增加至3~4g（/kg·d）来维持。对于日龄大于4天的新生儿，直接予以3~4g（/kg·d）的磷来维持。对于有肠外营养相关肝病的新生儿，建议使用复合脂肪乳剂而非纯大豆脂肪乳剂。推荐说明：研究表明，使用脂质的患儿死亡率和低血糖发生率明显降低，但坏死性小肠结肠炎（necrotizingentercolitis，NEC）和早产儿视网膜病（retinopathyofprematurity，ROP）的发生风险升高。专家委员会认为使用脂质的利大于弊，因此予以推荐。一项RCT表明，从低剂量开始缓慢增加脂质的摄入量可以降低早产儿ROP和高甘油三酯血症的风险。目前脂质使用剂量仍存在争议，有研究表明，使用高剂量脂质可以相对减少早产儿ROP和NEC的发生率。因此，缓慢增加脂质剂量对患儿有益。含有鱼油的脂质乳剂比纯大豆脂质乳剂更适合解决新生儿肠外营养相关肝病或胆汁淤积的问题，但使用纯鱼油存在必需脂肪酸缺乏的风险。国内外对比与推荐：国内指南中脂质上限为3g（/kg·d），较NICE指南中脂质上限低。此外，国内提出中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，但未对脂质增加速度和鱼油脂肪乳进行推荐。在临床实践中，可以结合国内指南和NICE指南进行，使用较高剂量脂质乳时应注意监测患儿甘油三酯水平。推荐意见：非氮能量中，脂质在肠外营养液中的能量占比为25%~40%。热氮比应为125~187.5kcal∶1g。在改变新生儿肠外营养量时，应保持热氮比与脂质占比。推荐说明：脂质占比的推荐旨在提供足够的脂质能量以优化生长，提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，并将高血糖风险降至最低。一项RCT对3组不同能量占比的脂质摄入（18%、29%及40%）结果进行对比，脂质摄入40%不仅能促进生长，而且未增加高甘油三酯血症风险。因此专家委员会提出将脂质能量摄入占40%定义为上限，为了预防高血糖的风险，将脂质能量占25%定义为下限。过低的热氮比（125kcal∶1g）会导致氨基酸氧化和尿素氮升高。而过高的热氮比（187.5kcal∶1g）可能导致体内多余脂肪沉积，这可能与成年期患代谢性疾病相关。在国内外的相关指南中，对早产儿和足月儿肠外营养中钠、钾的每日所需量进行了推荐，分别为2.0~3.0、1.0~2.0mmol（/kg·d）。由于NICE指南未推荐明确剂量，建议参考国内指南的电解质剂量建议。建议使用标准化新生儿肠外营养配方，即“标准化包”，成分应符合能量推荐和肠外营养液的组成的推荐，并且需满足国家认可的质量标准进行制备。如果患儿有液体与电解质失衡相关的复杂疾病或肾衰竭等疾病时，需要单独配制肠外营养液。研究表明，相比于个体化的肠外营养配方，使用标准化肠外营养配方者平均每日体重增加较低，可摄入营养物质更少。标准化肠外营养配方具有方便、适合多数患儿、有助于减少处方错误及符合国家质量标准、成本低等优点。国内部分单位已逐步实施标准化新生儿肠外营养配方，并获得较好效果，可逐步推广。在肠外营养的监测中，原则是取所需最小血量检测尽可能多的指标，监测指标及推荐监测频率见表1。需要注意的是，所有意见均为专家讨论意见，尚无循证证据。除上述NICE指南监测指标外，国内指南中还提及摄入量、临床体征、生长参数及中心静脉导管的监测；在实验室检查中，国内指南提出血常规、血镁、微量元素、肾功能、血浆总甘油三酯、总胆固醇均需进行监测。此外，国内指南监测表列出的是肠外营养第1周和稳定后的监测频率，而NICE指南列出的是常规检测和特定疾病状态下需进行检测的情况。在临床实践中，可以结合国内外指南，在强调最小采血量的基础上根据病情进行监测。决定是否停止肠外营养