学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义

学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（十）疾病之精神神经系统（一）【考试大纲】细目（一）神经系统疾病概论（二）急性感染性多发性神经炎（三）面神经炎（四）急性脊髓炎（九）急性脑血管病（十）脑出血（十一）蛛网膜下腔出血（十二）短暂性脑缺血发作（十三）脑血栓形成（十四）脑栓塞（十五）癫痫

要点（1）神经系统疾病常见病因（2）常见症状、体征及其临床意义（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗（1）临床表现（2）治疗（1）临床表现（2）辅助检查（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗急性脑血管病的分类（1）病因（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗与预防（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗与预防（1）基本概念（2）临床表现（3）诊断（4）治疗与预防（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗与预防（1）病因（2）诊断要点（3）治疗（1）病因（2）临床表现（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗与预防【考点精讲】一、神经系统疾病概论（一）神经系统疾病常见病因1．外伤①有外伤史，老年人和酗酒者可无明确外伤史或外伤轻微。②伤后短时髓。2畸脑。3感。4中统。5。6系。7。义1碍（1：为放一。。。（2义套。根，障叉，合。2碍（1上）痪主显肌张力增高减低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌束颤动无常有（2）定位意义，侧：经双；腰。②下运动神经元损害发神变性痪经运段段。二、急性感染性多发性神经炎又称格林—巴（Guillai—Barr综合征或急性炎症性脱髓性多发性神经炎。是以急性发病多数神经根或神经末梢脱髓鞘及小血管周围炎为病理特征的一种自身免疫病。（一）临床表现1．病史多数患者病前1～4w有呼吸道或胃肠道感染症状，或有疫苗接种史。2%分。3。。4与。5为。6般。7病1～w而第w。断前1～w。⑤。。疗1管。2预体阻断剂低血压可补充胶体液或调整患者体位治疗坠积性肺炎和脓毒血症可用电管。3在性A。。4．康复治疗病情稳定后及早开始被动或主动运动，辅以针灸、按摩、理疗等治疗。三、面神经炎指茎乳突孔内面神经非特异性炎症，可造成的周围性面瘫，又称Bell麻痹。（一）临床表现1．起病青中年男性发病多。通常起病急，症状于数小时或几天内达高峰。2．症状发病前可有同侧耳后、耳内或乳突区的轻微疼痛；多在晨起洗漱时发现口角歪斜、漏水；因颊肌瘫痪，进食时食物残渣常滞留在病侧齿颊之间。3．检查发现一侧表情肌完全性瘫痪，病侧额纹消失，眼裂增宽，不能皱眉、蹙（Bl。齿。4前3障前3受前3廓（t。5后1～w未。疗1受用w②B素B、1B。2。2血。3。4。5后2。6。四、急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害发病于任何年龄青壮年较常见。（一）临床表现1．病史病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史，或有过劳、外伤等诱因。2．起病急性发病，首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或病变节段束带感，数小时至2～3d内发展到完全性截瘫。3．运动障碍受损平面以下的肢体瘫痪。急性期肌张力常降低，腱反射减弱或消续2～4w，以腱，面，。4带。5期。通。断1型；特。2断（1增，T、I。（2柱X。（3瘫。疗1左药素BBB素C酶AP治1 6 2。2理（1处并加强按摩②皮肤发红时用50%酒精或温水轻揉并涂以3.5%安息香酊。③已有褥疮者局部换药并加强全身营养，促进愈合。保持创口干燥，清洁创面，控制感染。（2）排便排尿护理①早期尿潴留可采用针灸按摩。②无效时严格无菌导尿，留置导尿管每周更换1宜3～h放1路霉3～d次0～l。（3禁定期翻身拍背，鼓励患者咳嗽排痰必要时吸痰或作气管切开辅助呼吸④吞咽困难应放置胃管。3康复锻炼尽早进行肢体被动活动与按摩部分肌力恢复时鼓励病人主动活动。九、急性脑血管病的分类根据病因病理特点脑血管病可分为两大类：（一）缺血性如短暂性脑缺血发作、脑动脉血栓形成、脑栓塞等。（二）出血性如脑出血、蛛网膜下腔出血。十、脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血。常见于50岁以上者，男性略多。（一）病因形。现1。2症。头，。3多。4点（1内区占血的70%常的核（60%：势（%有。（2血%呕两时2～h及。（3血%，。（4的%～%。系内动管下呕脑现。查1T检中。2．I检灶T加，T加有1 2。3脑颅CT检出。断1①0岁以上老血或脉者②中情激动瘫颅T。2尿。成在0在0上少病）无醒无常T影I查号防

TT号1 2

T、T加1 2质。1疗（1加钠食24～4h胃。（2在0～0～g。（3合。（4，注洛利用者行。2障④T出＞l后6～h。3意。十一、蛛网膜下腔出血指多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂血液进入蛛网膜下腔的一种病理状态。约占急性脑卒中的10，占出血性脑卒中的20。（一）病因占%型⑤。现前。。点脑T诊糖（A断。防。1疗（1，。（2可。（3用-氨白。（4出10～2l脑，2w。注。2后24～7h内血。十二、短暂性脑缺血发作（一）基本概念1．定义短暂性脑缺血发作TI）指脑血管病所致短暂的局限性脑功能障碍，公认为缺血性卒中最重要的危险因素。2点在h。肢济。现1见0女2～2﹤4每定3碍4．颈内动脉系统出现短暂的下列情况：（1）一过性单眼失明（2）偏瘫或单瘫（3）偏身或单肢感觉障碍（4）偏盲（5）如为主侧半球受累则可出现一过性失语。5．椎基底动脉系统出现短暂的下列情况：（1）眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤（2）偏盲或视野缺损（3）共济失调、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫痪等（脑干、小脑受累）（4）猝倒发作，即双下肢突感无力而倒地，但意识清楚，常可立即站立，（脑干缺血）6．辅助检查脑电图、CT、MRI、颈部及经颅多普勒检查（三）诊断中年以上脑动脉硬化患者，突然出现短暂的神经系统局限症状和体征，24小时内恢复既可诊断。（四）治疗与预防1．病因治疗高血压、动脉硬化、心脏病2．抗血小板聚集剂阿斯匹林（ASA）噻氯匹定3．抗凝治疗肝素、华法林、低分子肝素4．脑保护剂钙拮抗剂（尼莫地平）5．扩容治疗低分子右旋糖酐十三、脑血栓形成的最。因血缓和/等现有A病，后0时或1～d续h⑦T及I。脑T病h。脑I区12与T。断诊断：临床表现①～⑦。主要与脑出血相鉴别。（四）治疗与预防1．超早期溶栓治疗（1）目的：是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注。（2）常用药物：尿激酶、选择性纤维蛋白溶解剂（rt-PA）等。（3＜5在h除A疗＜g④T。。2防治要（h～d甘醇l，6～h的。3．外科治疗大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。十四、脑栓塞供的%。因占%～%脱（%脉。点，失干少⑥T。⑦A。疗因取后2～h罂④T内。十五、癫痫癫痫是由神经元突然、反复异常放电所致的一种大脑短暂的功能失调性慢性疾病具有突然发生反发的点临上有同度运感识、行为自神等碍。（一病因1．原性痫病不；2．继发性癫痫：先天性疾病，外伤，感染，颅内肿瘤，脑血管病，变性疾病，营养代谢性疾病，毒物，全身性系统性疾病。（二）临床表现1．全面性发作以发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。有两种主要类型：（1）全身性强直—阵挛发作（癫痫大发作）最常见。表现为突然意识丧失、跌次续n。（2暂视约3～1s，事数时称3周/s的棘-波棘-慢波。2。（1（n、和/灶。（2，，杂。3查（1。%～%作或h利。（2查CTMRI确。断1，对⑤T或I。2断（1终。（2痫失s。防1及约%。2物水。3．发作期症状控制（1）按类型处理①强直—阵挛发作：可选用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或妥比。（2定。出发用3用6。4疗（1最过g不呼④%注。（2者用2%甘感持。学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（十一）疾病之精神神经系统（二）【考试大纲】细目（十六）精神疾病1．概述2．症状学3．精神障碍的检查和诊断（十七）脑器质性疾病所致精神障碍

要点（1）精神病学的概念（2）精神障碍和精神病的概念（3）精神卫生的概念（4）精神障碍的病因学（1）认知障碍（2）情感障碍（3）意志行为障碍（4）注意、记忆智能障碍（5）自知力及诊断意义（6）常见的精神疾病综合征（1）病史采集的原则和内容（2）精神检查的原则和内容（3）精神科诊断的基本步骤（4）CCMD-、ICD-10关于精神障碍的分类（1）概念（2）常见脑器质性综合征、处理原则（十八）躯体疾病所致精神障碍（十九）精神活性物质所致精神障碍1．概述2．酒所致精神障碍（二十）精神分裂症（二十一）心境障碍（情感性精神障碍）1．概述2．抑郁症（二十二）神经病及癔症1．神经症概念2．焦虑症3．强迫症4．癔症

（3）阿尔茨海默病的常见精神症状（4）脑血管疾病的常见精神症状（1）概念（2）临床表现的共同特点（3）基本处理原则（1）精神活性物质的概念和主要种类（2）依赖的概念（3）耐受性的概念（4）戒断状态的共同表现（1）急性酒中毒的主要临床表现（2）慢性酒中毒的临床表现（3）酒中毒的治疗原则（4）酒依赖及戒断病态的处理（5）酒精性震颤谵妄的处理（1）主要临床表现及分型（2）诊断标准（3）抗精神病药物的应用原则（1）概述（2）临床表现（3）诊断标准（4）鉴别诊断（5）治疗原则（1）神经症的共同特征（2）神经症的分类（3）神经症的诊断与鉴别诊断（4）神经症的治疗原则惊恐障碍和广泛性焦虑的临床表现与治疗（1）概念（2）临床表现（3）诊断（4）治疗原则（1）概述（2）转换（分离）性障碍的主要临床表现（3）转换（分离）性障碍的鉴别诊断（4）处理原则（二十三）心理生理障碍睡眠障碍

概述（1）概念（2）临床表现、诊断及治疗原则【考点精讲】〖精神疾病〗一、概述（一）精神病学的概念是临床医学的一个分支床。念响精。症。念人。学1。2素（1传（2常（3伤3素（1。（2激二、症状学（一）认知障碍1．感觉障碍感觉是认识活动的最基本的心理过程。其障碍为人脑对客观事物属强不人。2碍（1可。（2的幻不刀。3碍（1态。他有外、。（2性抑应。连征。（3思，裂。4病。于。5碍（1）指在以＜18各。（2病。碍：。分。碍1目的指于。2碍（1。（2）精神运动性抑制：指整个精神活动的降低。常见的有木僵、腊样屈曲、缄默症，多见于精神分裂症紧张型。（四）注意、记忆、智能障碍1．注意障碍注意是指精神活动的指向与集中。分主动注意与被动注意。（1）注意增强：见于神经症、偏执性精神分裂症等（2）注意减退：见于脑器质性障碍等（3）注意转移：见于躁狂发作2．记忆障碍记忆为既往事物经验的重现，包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。（1）记忆减退：见于痴呆（2）遗忘：分完全性遗忘，部分性遗忘，顺行性遗忘，逆行性遗忘和界限性遗忘（3）错构：见于慢性酒精中毒精神障碍，脑外伤后痴呆等3．智能障碍智能是一个复杂的综合的精神活动功能是对既往获得的知识经验的运用，用以解决新问题，形成新概念的能力。（1神经发育迟滞IQ（智龄/实际年龄×0（0（9，（4（0）（2呆义。情。征1。。2。。3合急。4构。5评，。6，。。7感。三、精神障碍的检查和诊断（一）病史采集的原则和内容1．原则：采取病史应尽量做到客观、全面和准确；门诊病史以简单明了为宜，住院病史则以详细而不啰嗦为佳记录病史应如实叙述并整理加工使条理清楚简明扼要。2．内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（二）精神检查的原则和内容1．原则：建立良好医患关系；先问一般性问题；先提开放式问题；耐心倾听患者叙述；注意非言语性交流；把握好交谈的节奏和主导谈话的要点与中心内容；审间0～5。2。骤查。）3、0类1（30器质性神碍1精神活性质非瘾质致神碍2精神分症(分裂症)和其精病障碍、3心境障碍(情感性神碍)、4癔症、激关碍神症、5心理因素相生障、6人格障、惯冲控障、心、7精神育滞与童和年心发障8障、9其况2第10版（I0）：F0－9障0－90－F9精、、F0－F9心境[感]、0－8应、F0－F9伴、0－F9成0－90－9障、F0－F8通、9。十七、脑器质性疾病所致精神障碍（一）概念器改。则。。状。状智。十八、躯体疾病所致精神障碍（一）概念指由于各种躯体疾病的病变影响到中枢神经系统的功能产生各种精神障碍的总称。（二）临床表现的共同特点1．精神障碍的发生，发展严重程度及转归等情况与所患躯体疾病的病程变化相一致2．精神症状在许多情况下呈现出夜间症状加重、突出，白天减轻或消失的情况3．有相应躯体疾病的症状、体征及实验室检查阳性发现（三）基本处理原则1．对原发疾病治疗2．对精神症状治疗3．支持治疗4理〖精神活性物质所致精神障碍〗一、概述（一）精神活性物质的概念和主要种类指来自于体外的可直接作用于中枢神经系统的并可造成躯体不同程度依赖的一大类物质。分类：中枢神经抑制剂、中枢神经兴奋剂、致幻剂、挥发性溶剂。（二）依赖的概念即药物依赖，指带有强制性的渴求，追求与不间断地使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应并借以避免断药时的戒断综合征的一种行为障碍包括精神依赖和躯体依赖。（三）耐受性的概念指在反复使用某种药物或物质的情况下其效应逐步降低如果要得到与用药初同等的效应，则需加大剂量的情况。（四）戒断状态的共同表现一般表现为与所使用物质的药理作用相反的症状。二、酒所致精神障碍（一）急性酒中毒的主要临床表现1．单纯性醉酒（1）话多，欣快，易激惹，冲动，好斗，活动增多等；（2）运动不协调，步态不稳；（3）意识障碍，呼吸抑制，血压不稳等。2．病理性醉酒（1）意识障碍；（2）情绪障碍（情感不稳，易激惹）；（3）行为障碍（冲动，伤人，毁物）。（二）慢性酒中毒的临床表现1．戒酒综合征（1）轻度症状：情绪障碍和睡眠障碍，可出现舌震颤和四肢肌肉震颤；（2）中度症状+幻觉（听幻觉为主）和妄想（被害，关系）；（3）重度症状：意识障碍为主，震颤性谵妄为表现。2．精神障碍表现（1遗忘综合征酒相关的称为柯萨可夫综合（记忆障碍虚构定向障碍；（2Wernicke脑病眼球震颤眼球不能外展和明显的意识障碍伴定向障碍，记忆障碍，震颤谵妄等。（3）酒精性痴呆（4）酒相关性幻觉征（5）酒相关性妄想综合征（6）酒相关人格障碍（三）酒中毒的治疗原则1．戒酒；2．对症治疗；3．支持治疗；4．心理治疗。（四）酒依赖及戒断病态的处理临床上常用苯二氮卓类药物来缓解酒精的戒断症状首次要足量由于酒依赖者有依赖的素质，应特别注意避免发生苯二氮卓类药物依赖。（五）酒精性震颤谵妄的处理1．镇静：首选苯二氮卓类；2．控制精神症状：首选氟哌啶醇；3．支持治疗；4．加强护理。二十、精神分裂症智。型1现（1，如候。（2。2型（1自。（2，。（3④。（4，。（5。准①具有较特征性的思维和知觉障碍情感不协调平淡以及意志活动缺乏症识。则1程2～3醇果。2一渐。3可。〖心境障碍（情感性精神障碍）〗一、概述情要。。二、抑郁症（一）概述抑郁症以显著持久的心境低落思维迟缓意活动减和躯体状为特征，多为反复作性病。（二）临表现1．心境低①典型现：忧悲观和趣感。重者出现杀行为②发作规律型病例的郁心境有晨重轻的节特点③者的自心和自评价降低重时出现恶妄想④分患者出现内容低落的境有联的幻听。2．思维迟主要有①思维想速度慢，反迟钝。②语减少语速慢，语音低。3．意志活减退主有：①者自感力下降很容易疲。②生被动：最严重时发为不语不动、食的木状态，为“抑郁木僵”。4．躯体症主要有①睡眠碍：主表现为醒，醒后能再入，具有诊断意义。其他：欲减退便秘、体任何位的疼痛乏力等。（三）诊标准1．显著的境低落同时至有以下状中的4项：①无趣；②精减退或疲乏感；活动减或木僵④自责⑤思维缓；⑥反的自杀头或行；动。2无。3少2。断精维结。则1。2、。3治。4．预防复发经药物治疗临床缓解的患者，药物维持治疗时间需6。〖神经病及癔症〗一、神经症概念神。征1关2；3；4；5；6。类1；2；3；4式。5；6。断1断（1列1形；（2；（3少3；（4障。2。则。二、焦虑症（一）临床表现1．广泛性焦虑：又称慢性焦虑状态，是焦虑症状较长时间存在的情况。表现为运。2、不。疗1和β。2。三、强迫症（一）概念是以强迫症状为主要临床表现的一种神经症强迫症状是指以意识中的强迫与反强迫同时并存的情况病人对这种矛盾的情况