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文档简介

幼儿园用药委托书为了保障幼儿园学生健康，确保孩子在服用药物时能够得到妥善的照顾，我们建议家长填写此幼儿园用药委托书。此委托书适用于幼儿园学生在幼儿园内服用非处方药物的情况。请您仔细阅读并填写以下内容：一、学生信息学生姓名：_______________________________

出生年月：_______________________________

班级：___________________________________

体重：___________________________________（用于计算药物剂量）

过敏史：_________________________________（如有，请注明过敏药物）二、药物信息药物名称：_________________________________

药品分类：_________________________________（如感冒药、止痛药等）

药品编号：_________________________________（如有）

服用方法：_________________________________（如口服、外用等）

服用剂量：_________________________________（请注明具体数值）

服用时间：_________________________________（如一天几次、什么时间服用等）三、家长授权声明1、本人已仔细阅读幼儿园用药委托书的内容，完全同意并遵守。2、本人知晓本次授权的内容及意义，在此做出以下授权声明：同意幼儿园工作人员在必要情况下对学生进行药物治疗，并保证幼儿园工作人员在处理药物问题时，本人所提供的药品资料均准确无误。3、本人保证所提供的药品为非处方药或医生指示下的处方药，并且符合国家相关规定。4、本人保证所提供的药品处方或标签上的说明已经清晰并详细地标明剂量、使用时间及使用方法，并明确说明儿童用药的注意事项等内容。如有任何疑问，请及时与幼儿园沟通并做出相关解释。5、本人将自己完全释放幼儿园及其工作人员的所有责任，在幼儿园及其工作人员按照授权事项行事时，放弃向其索赔的权利。四、家长姓名及联系方式本人姓名（签名）：_____________________________

联系方式：____________________________________五、幼儿园工作人员确认幼儿园工作人员收到了本委托书并会为学生提供必要的药物治疗。同时，我们保证本委托书及相关内容严格保密，遵循“孩子在前，安全第一”的原则。幼儿园工作人员签名：__________________________

联系方式：____________________________________结语填写完毕后，请您将委托书交给幼儿园负责人或相关工作人员，并保存有关记录以备不时之需。此委托书有效期为半年，过期需要重新填写，并在检查时更新孩子的体重等信息以

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