糖尿病好医生全国巡讲课件

巡讲课程1什么是糖尿病糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病的诊断标准静脉葡萄糖氧化酶法血糖

空腹血糖≥7.0mmol/L餐后两小时血糖≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5％糖尿病血糖诊断标准空腹＜6.1(110)正常和6.1～7.0空腹血糖受损(IFG)≥7.0(126)糖尿病或餐后两小时＜7.8(140)正常↑糖尿病前期（葡萄糖调节受损IGR）↓≥11.1(200)糖尿病服糖后两小时＜7.8(140)正常7.8～11.1糖耐量受损(IGT)≥11.1(200)糖尿病针对基层糖尿病控制中存在的问题：

我们能做什么？引言

52009年，新医改政策出台：

基本药物制度：筛选经济有效、治疗必须的药物，重新编制基本药物目录，提高基本药物的报销比例，以保证基层患者的基本用药。

新型农村合作医疗制度：巩固、发展和完善新型农村合作医疗制度，让更多的基层患者受惠一、减轻患者的经济负担609版基本用药目录糖尿病药物：化学药品和生物制品类胰岛素二甲双胍格列本脲格列吡嗪.国家基本用药目录中成药类消渴丸中国中西医结合学会及《糖尿病中医防治指南》推荐治疗糖尿病用药

7二提高基层医生的诊疗水平

为提高基层医生的医疗水平，卫生部等相关部门组织开展了一系列的送教下基层的活动，积极推进基层医师规范化培训体系的建立和开展。因此今天在糖尿病基层培训方面成立了大型的项目：

全国基层糖尿病预防控制促进项目89目录糖尿病流行现状及危害1糖尿病的预防与控制2糖尿病诊治及药物规范化使用39按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群巨大一糖尿病流行现状10亚太地区糖尿病人群—扩增迅速11糖尿病海啸，肆虐全球

中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区

2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15中国糖尿病发病率—逐年攀升13中国糖尿病发病率—随年龄增长而增高不同年龄阶段的发病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-110114中国糖尿病发病率—随年龄增长而增高BMI指数不同体重指数的发病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-110115中国糖尿病发病率—基层情况日趋严峻

研究数据显示：中国农村的糖尿病患病人群增长迅速，与城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超过城市。我国糖尿病的现状不容乐观，尤其是在基层。16糖尿病分层标化患病率

分层DMIGT省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城镇3.295.74富裕县农村2.655.02贫困县城镇2.834.11贫困县农村1.713.141996年资料中国糖尿病发病率——既往城乡发病率比较17中国糖尿病发病率——目前城乡发病率比较18小结糖尿病发病率逐年攀升，发达国家近几年来发病率居高不下以中国、印度、巴西、俄罗斯和中东国家为主的新兴市场国家的糖尿病发病情况日趋严重糖尿病发病率的增高与年龄及体重指数相关，中国基层糖尿病患病人数剧增，形势严峻19二糖尿病的危害糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤之后的第三号杀手10秒=

2例新增患者

1例患者离世一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！——国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动20糖尿病的危害—大血管并发症大城市2型糖尿病患者大血管并发症的发生率唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济21糖尿病的危害—微血管并发症大城市2型糖尿病患者微血管并发症的发生率唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济22糖尿病的危害—糖尿病代价

美国用于糖尿病的花费是980亿美圆，其中441亿为直接的医疗消费；540亿为间接的花费。糖尿病病人占到美国整个人口的3.8%，直接的医疗花费则占到整个医疗支出的5.8%单位：美元人均医疗费用的比较23糖尿病的危害—糖尿病代价在间接花费方面糖尿病引起的残废花费了371亿美元，死亡花费了约169亿美元18-64岁的糖尿病病人人均失去了8.3个工作日，而无糖尿病的病人则失去1.7个工作日澳大利亚新南威尔士州的一项调查证实，5%的住院糖尿病患者消耗了该地区10%的卫生费用24糖尿病的危害—糖尿病代价

O’Brien等通过设立如果会怎样（what-if）调查表,来评估糖尿病患者一生中HbA1c控制在6%、8%、10%和12%水平时糖尿病并发症的发生率和相应的医疗费用25糖尿病的危害—糖尿病代价HBA1C水平6%8%10%12%视网膜病变22.30%49.80%95.90%99.60%失明9.80%18.20%52.30%59.40%肾功能衰竭1.40%8.70%29.00%40.20%神经病9.10%9.10%47.20%74.40%医疗费用（美元）856.97911.461209.031322.53

该调查显示：随着HBA1c水平的提高，并发症发病率升高，医疗费用也随之升高26糖尿病的危害—糖尿病代价中国糖尿病治疗费用比较唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济27小结糖尿病成为危害人类健康的第三号杀手糖尿病并不可怕，可怕的是其严重的并发症糖尿病及其并发症（尤其是并发症）给社会及患者带来沉重的经济负担2829目录糖尿病流行现状及危害1糖尿病的预防与控制2糖尿病诊治及药物规范化使用329一、糖尿病控制现状高发病率低知晓率低治疗率低控制率30糖尿病控制现状—低知晓率未诊断患者的比例已诊断患者的比例31糖尿病控制现状—低治疗率缺乏综合的知识缺乏合理的营养缺乏科学的运动缺乏正确的监测缺乏专业的指导

有研究表明：中国当前正确治疗糖尿病的人数不到20%，其余80%左右处在危险的边缘。我国糖尿病的治疗存在以下问题：32糖尿病控制现状—低控制率33糖尿病控制现状—基层的主要问题经济负担过重医疗水平偏低基层问题主要存在问题34糖尿病控制现状—基层患者经济负担重唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济越是不发达的地区，糖尿病治疗成本占人均收入的比例越高35糖尿病控制现状—医疗水平偏低不明确糖尿病流行病学和病因不能准确做出糖尿病诊断不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识

根据中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在“2010国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示：36二、我国糖尿病防治面临挑战挑战之一：

患者数量巨大压力下数量更加剧大的糖尿病前期人群的存在2002年全国有DM患者2600万DM前期人群（IGT+IFG)不低于5000万

IDF估计：2007年中国DM患者约有

3980万，2025年将达到5930万挑战之二

老龄化导致DM流行日益严重和发病年轻化“双重压力”糖尿病前期状态流行率与糖尿病患病率的比值，无论是IGT比DM，还是IFG比DM，在低年龄组都高于高年龄组；预示：年轻人在未来发生糖尿病的风险高于中老年人，糖尿病的发病正在趋于年轻化

日、加、澳、泰、台湾省等,已出现DM发病年轻化挑战之三

危险因素持续增加，高危人群数量惊人

超重肥胖2002年全国3亿人超重肥胖，近1/3成人、40%中年人超重肥胖1992-2002年，全国超重肥胖人数增加1亿，18～44岁青年人肥胖率增长146%1985-2000年儿童少年从无实质性肥胖流行发展为大城市进入肥胖全面增长期身体活动不足2000年我国大部分成年人缺乏体育运动或运动不足全国18岁以上居民闲暇时采取静态生活方式的比例高达93.9%只有15%的城市居民有规律进行身体锻炼中国人均每天看电视时间为2.1小时挑战之四

糖尿病“三率”很低，并发症发生率高糖尿病“三率”很低

1998年我国中年人群中知晓率为33%治疗率27.2%控制率9.7%有67%患者未诊断72.8%患者未治疗91.3%患者血糖未控制2003年三级甲等医院糖尿病控制达标(HbA1c<6.5%)率仅有11.5%88.5%患者血糖控制不达标50%的患者血脂控制未达标糖尿病晚期并发症的发生率很高：白内障37%神经病变29%、非增值性视网膜病变18%挑战之五

经济负担巨大，劳动力损失严重中国糖尿病直接医疗成本研究1993年全国抽样，22.16亿元2002年全国抽样，107.1亿元2003年全国18岁以上超重、肥胖人口，74.5亿元2004年全国65岁以上人口，13.7亿元WHO估计：未来十年，仅心脏病、中风和DM，

将给中国带来至少5500亿美元的收入损失

预防发生早期识别尽早治疗规范治疗健康疾病疾病处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状出现并发症或死亡预防疾病疾病管理糖尿病的自然史控制糖尿病的四个关键环节三、糖尿病防治的关键环节四、糖尿病防治策略WHO的慢病防治策略只要通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。综合控制多种危险因素，促进降低慢性病的共同危险因素：膳食不平衡、身体活动不足、烟草控制整合一、二、三级预防，结合全人群策略和高危个体策略才能有效控制慢性病通过健康促进、多部门、多学科密切协作来控制慢性病和相关危险因素权威机构对遏制糖尿病流行的共识

WHO、WDF、ADA等认为：只有预防和干预才有可能减缓，并逐步从根本上遏止糖尿病的发生与发展研究及实践已证明：至少80%的心脏病、中风和糖尿病是可以预防的四、糖尿病防治策略五、我国的糖尿病防治策略和措施1.预防为主，防治结合

预防为主，是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略2.以维持健康体重、促进身体活动为重点,

开展健康教育和健康生活方式促进行动，提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率措施形成工作机制：政府主导、全社会参与、专业队伍支撑、多部门和多学科协作启动行动和干预项目：如：糖尿病防治健康教育行动计划社区健康促进行动等，--“全民健康生活方式行动”、“全民体育锻炼”、“肥胖有害健康”五、我国的糖尿病防治策略和措施3.重点开展高危人群和糖尿病前期人群强化生活方式干预，预防发病措施高危人群是重点干预对象干预内容：合理膳食，增加PA，减轻和保持健康体重DM前期人群的干预最为迫切干预环节：人群识别--在重点人群中筛查IGT和IFG

强化干预--膳食控制和经常性中等强度PA，必要时药物干预

五、我国的糖尿病防治策略和措施4.主动发现和早期识别糖尿病患者在高危人群和重点人群中筛查DM，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件措施--早期识别三种方式：通过健康教育，促进高危人群主动检测血糖重点人群中筛查根据资源状况,确定重点人群、筛查方法和筛查频度提供机会性筛查对就诊诊疗的高危人群和高血压、高血脂、高血糖和冠心病是等病患者，提供血糖检测五、我国的糖尿病防治策略和措施5.规范治疗糖尿病患者（1）5个目标控制血糖、降压、调脂肥胖者减体重、抗血小板

4个内容生活方式调整、药物治疗血糖监测、健康教育五、我国的糖尿病防治策略和措施5.规范治疗糖尿病患者（2）通过严格代谢控制和有效治疗，并发症筛查和尽早治疗,

预防、延缓DM并发症，提高生命质量并发症的监测：每次随诊测血压、3～6个月测1次HbA1c、年检血脂、尿微量白蛋白、散瞳检查眼睛、足部病变（3）多学科团队参与、多机构协作（4）提供患者自我管理支持：健康教育是治疗的基石，是治疗方案的重要组成

五、我国的糖尿病防治策略和措施一级预防成功案例中国、美国、芬兰、日本等研究证明中等强度减轻体重、每天步行半小时就可使超重的IGT者发生DM的机会减少35～58%通过二甲双胍治疗IGT和IFG者，可使2型糖尿病的发病率可减少25～31%六、糖尿病防治成功案例二、三级预防成功案例降糖治疗：控制血糖，可减少12%的DM相关并发症；控制血压：可减少24%的DM并发症和32%的相关死亡

降脂治疗：对胆固醇>200mmg/dl的DM患者采用降胆固醇药物治疗，可以减少25～45%的CVD事件和43%的死亡抗血小板治疗：应用阿司匹林治疗，可使DM患者心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%六、糖尿病防治成功案例七、糖尿病的社区综合防治社区人群健康教育高危人群健康指导社区糖尿病规范化管理健康档案Y危险因素组合筛查试验危险评估YN健康人群N强化患者常规管理诊断指标患者管理YYN高危人群N人群健康管理流程图社区人群健康教育目的宣传防治知识，引导社会关注糖尿病防治，提高社区人群自我保健和早诊早治意识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病防治的知识和技能，降低人群危险因素水平方式：可采取多种形式，如媒体宣传小区宣传健康教育讲座内容--1.重要信息糖尿病是可防可治的肥胖可增加患糖尿病风险，减轻体重可以减少患糖尿病的风险经常性身体活动可以减少患糖尿病的风险内容--2.核心知识（1）什么是糖尿病（2）为什么我的血糖会升高（3）糖尿病有哪几种类型（4）哪些人容易患糖尿病（5）糖尿病人可能有哪些症状（6）糖尿病的诊断必须依靠血糖测定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并发症（8）如何治疗糖尿病

……内容--3.身体力行，预防糖尿病做到7个步骤，你就可以预防糖尿病步骤1：多运动步骤2：正确选择食物步骤3：保持健康体重步骤4：确定能达到的目标步骤5：记录进度步骤6：寻求帮助步骤7：保持下去高危人群健康指导目的通过健康生活行为指导，增强高危人群的健康信念提高识别、消除或减轻自身危险因素的知识和技能提高及早发现糖尿病的知识和技能高危人群的识别

具有一项以上下列条件者糖调节受损糖尿病家族史肥胖或超重妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿有高血压和（或）心脑血管病变有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症年龄45岁以上且常年不参加体力活动发现高危人群的渠道机会性发现健康体检健康档案人群主动检测高危人群自查健康教育方式健康宣传：同社区人群健康教育，强调危险因素评价和危险因素识别、评估和糖尿病早期症状的识别群体干预：俱乐部、活动小组等形式个体的健康指导：利用社区门诊、家庭访视等，提供咨询和指导健康教育内容糖尿病防治核心知识：同社区人群健康教育告知高危人群采取的预防措施

教会相关技能告知高危人群采取措施，教会相关技能

预防糖尿病（1）找出自己的得病风险（2）超重或肥胖的人要减轻体重（3）多做活动（4）合理膳食（5）记录进度（6）持之以恒社区糖尿病患者规范化管理规范化管理追求的目标管理”三率”管理达标率并发症检查率双向转诊率效果“三率”控制率并发症发生率满意率DM患者规范化管理社区基本公共卫生服务项目内容

来源：卫生部文件《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》，糖尿病患者健康管理服务规范

69目录糖尿病流行现状及危害1糖尿病的预防与控制2糖尿病诊治及药物规范化使用369目录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病药物治疗糖尿病的概念

致病原因：遗传因素＋环境因素主要问题：胰岛素分泌不足＋抵抗基本改变：血糖增高＋其他代谢紊乱糖尿病的分型1型糖尿病：9%

2型糖尿病：90%其他特殊类型的糖尿病：1%妊娠糖尿病28.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=2.46

亿2025=3.80

亿增幅

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%目录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病药物治疗危害巨大

给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦

并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡

巨大的资金和资源上的浪费急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经中国糖尿病并发症疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.91/3糖尿病足5.0眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/4并发症严重的原因：三低认知率低治疗率低达标率低

患病率剧增的遗传因素

中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在10%以上

节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变患病率剧增的环境因素生活水平提高：热量密集型食品增多平均寿命延长：老龄化医疗条件改善：警惕性及发现率提高不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素目录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病药物治疗可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿

热量摄取过多：少吃点儿

体力活动减少：勤动点儿

心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿多懂点儿：健康教育和健康促进少吃点儿：最后几口不吃，避免热量过多，少食肥甘厚味，多吃粗粮青菜，少喝酒，不吸烟勤动点儿：加强体育锻练，避免超重或肥胖放松点儿：保持平常心，避免应激必要时药服点儿：可用降压药、调脂药、降黏药，

甚至降糖药和减肥药

治疗糖尿病的五驾马车教育运动监测药物饮食教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价心理：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食

合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两

高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果

清淡饮食：少油、少盐、低糖

不动烟酒：戒烟限酒运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药

对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变糖尿病监测

血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）

糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测

血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测

肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数指南临床监测方案项目初访月访季访年访血脂、尿蛋白、肝肾功√√视力、眼底、心电图√√足背动脉、HbA1c√√√体重、血糖、血压、尿常规√√√√血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）√√√早餐后两小时√√√午餐前√√午餐后两小时√√√晚餐前√√晚餐后两小时√√√睡前√√夜间√监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手

综合治疗，全面达标生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标体重达标BMI中年<24（超重）老年<28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男<

2尺7（90厘米）女<

2尺4（80厘米）血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)<60岁≥60岁空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小时血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血红蛋白（％）<6.5<7.0血压达标毫米汞柱<60岁≥60岁血压<130/80<140/90血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)胆固醇<4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇<2.5(100)高密度脂蛋白胆固醇>1.1(44)血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常适可而止，过犹不及体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70毫克/分升)，否则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病

血压不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管阻塞血脂不宜过低，否则可造成内皮和血管损害血黏不宜过低，否则可加重出血目录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病药物治疗口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、格列酮类中西结合类：消渴丸中成药类：消渴平、参芪降糖片其他类：肠促胰岛激素

磺脲药适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者副作用低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见磺脲药药名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效格列本脲优降糖作用最强，价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强，服用方便

格列奈类适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者格列奈类

药名商品名毫克/升瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120

双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者

副作用阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖葡萄糖苷酶抑制剂

药名毫克/片作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服

格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%

低血糖发生率：0.5%

体重增加发生率：0.9%

水肿发生率：4.8%

心功能不全者禁用格列酮药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45中西结合是治疗糖尿病有效的方法是未来的发展方向中西医结合治疗糖尿病的优势消渴丸适用对象：2型糖尿病患者中西医结合代表药物中西药复方制剂西药：格列苯脲（优降糖）中药：黄芪、葛根、地黄、玉米须、南五味子、山药、天花粉促进胰岛素分泌改善胰岛素抵抗陈雅，余汶华,黄芪及其制剂的药理作用和临床应用进展,中国药业,2006,15(3):68-69任海燕，唐德才，葛根有效成分治疗糖尿病及其并发症的作用分析，中国临床康复2005，27（9）：134-135卢端萍,王勇，地黄药理作用及临床应用研究进展，海峡药学，2004，16（3）：23-26王文燕,陈建光,五味子的药理作用及开发研究，北京大学学报（自然科学版），2007，8（2）：128-129赵宏,谢晓玲,山药的化学成分及药理研究进展，今日药学，2009，19（3）：49-52刘娟,韩晓强,玉米须多糖治疗糖尿病作用研究,时珍国医国药，2006，17（8）：1441-1442苗明三,苗艳艳,玉米须总皂苷对病因性糖尿病模型小鼠的降糖效应，中国临床康复，2006，10（39）：123-125葛根、黄芪、地黄

三效合一全面降糖格列苯脲抑制多糖分解南五味子全面降糖格列本脲片（1片）消渴丸（10丸）

临床应用中小剂量5丸起服，根据患者血糖水平灵活调节用药量，更适于个体化用药分剂好处—灵活调节用药量分剂好处—降低不良反应发生率广东省ADR中心“消渴丸上市后再评价项目”试验成果P＞0.05消渴丸的不良反应发生率比其他降糖药物低...消渴丸药效学研究显示，消渴丸能够降低糖尿病合并高血脂大鼠血清总胆固醇，提示消渴丸可能有延缓血管并发症发生的作用

2

与协和医院向红丁等合作的“消渴丸对血管内皮细胞的作用”试验结果显示：消渴丸抑制血管内皮细胞增殖，促进NO分泌，提示消渴丸具有防治血管并发症的作用3

消渴丸单药组分研究显示能够改善血循环，活血抗凝，提示消渴丸有一定的防治血管并发症的作用

1中药组方—防治血管并发症糖尿病患者临床症状口渴喜饮多食易饿体倦乏力气短懒言陈钢等，消渴丸治疗气阴两虚证2型糖尿病的临床研究，中药新药与临床药理2003年3月第14卷第2期消渴丸能够明显缓解患者的症状，提高患者的生存质量中药组方—改善患者症状项目消渴丸（药典标准）消渴丸（内控标准）西药国际标准（glyburide）含量均匀度测定1.25mg/5丸1.25mg/5丸2.5mg/片含量均匀度计算公式A+1.8S≦25A+1.8S≦20A+1.8S≦20含量均匀度限度药典标准25%20%20%执行严格的质量标准干模丸均匀格列本脲含量均匀消渴丸质量效率双提高保证格列苯脲均匀度—生产自动化系统集成技术格列本脲的量只占丸重1/1000采用国际先进的类薄膜包衣技术保证格列本脲的均匀度先进的生产工艺—类薄膜包衣技术消渴丸的优势遴选基本药物的原则消渴丸质量可控、疗效确切安全有效治疗糖尿病，延缓并发症发生防治必需日均治疗费用2.83元价格合理分剂量，更利于个体化用药使用方便西药治标，中药治本中西药并重中西医结合治疗糖尿病药物的首选基本保障/临床首选我国糖尿病发病率高结合我国用药特点格列本脲目前在国外应用广泛参照国际经验消渴丸入选09版基本药物目录消渴丸的价格消渴丸年均治疗费用为其他常用降糖药的1/4—1/2品名规格最高零售价日均费用年均费用（元）消渴丸30g（120丸）17.00元2.83元/天1032.95元参芪降糖颗粒3g*10袋38.9元7.78元/天3839.7元那格列奈30mg*24片26.00元10元/天3650元阿卡波糖50mg*45片89.80元11.97元/天4369元罗格列酮4mg*7片26元5.58元/天2036.7元

口服降糖药使用参考了解病史了解现状了解药性因人而异因时而异因药而异口服药治疗原则因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜

胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命适应症

1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖较高的２型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病按速度分类品名生产国分子结构纯度短效普通国产猪普通徐州中性国产猪单峰甘舒霖R国产人单组分诺和灵R丹麦人单组分优泌林R美国人单组分诺和锐丹麦类似物单组分优泌乐美国类似物单组分按速度分类中效徐州中性国产猪单峰甘舒霖N国产人单组分诺和灵N丹麦人单组分优泌林N美国人单组分预混甘舒霖30R国产人单组分诺和灵30(50)R丹麦人单组分优泌林70/30美国人单组分诺和锐30丹麦类似物单组分长效PZI国产猪普通长效类似物甘精美国类似物单组分地特丹麦类似物单组分胰岛素使用方法早中晚睡前口服药口服药口服药N(G)RRR（R）RRRN(G)RRR＋NR＋NR＋NRRR＋PR＋PR＋P降压药物类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文β阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克利尿剂双氢克尿塞、降压0号其他α阻滞剂、血管扩张剂调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀)

联合起来共同抗击糖尿病

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我们完全可以做到将糖尿病及其并发症造成的危害降低到最低限度,使糖尿病人相对健康，以享天年!

谢谢!

一切为了糖尿病病人!安全阀基本知识如果压力容器(设备/管线等)压力超过设计压力…1.尽可能避免超压现象堵塞(BLOCKED)火灾(FIRE)热泄放(THERMALRELIEF)如何避免事故的发生?2.使用安全泄压设施爆破片安全阀如何避免事故的发生?01安全阀的作用就是过压保护!一切有过压可能的设施都需要安全阀的保护!这里的压力可以在200KG以上,也可以在1KG以下!设定压力(setpressure)安全阀起跳压力背压(backpressure)安全阀出口压力超压(overpressure)表示安全阀开启后至全开期间入口积聚的压力.几个压力概念弹簧式先导式重力板式先导+重力板典型应用电站锅炉典型应用长输管线典型应用罐区安全阀的主要类型02不同类型安全阀的优缺点结构简单,可靠性高适用范围广价格经济对介质不过分挑剔弹簧式安全阀的优点预漏--由于阀座密封力随介质压力的升高而降低,所以会有预漏现象--在未达到安全阀设定点前,就有少量介质泄出.100%SEATINGFORCE75502505075100%SETPRESSURE弹簧式安全阀的缺点过大的入口压力降会造成阀门的频跳,缩短阀门使用寿命.ChatterDiscGuideDiscHolderNozzle弹簧式安全阀的缺点弹簧式安全阀的缺点=10090807060500102030405010%OVERPRESSURE%BUILT-UPBACKPRESSURE%RATEDCAPACITY普通产品平衡背压能力差.在普通产品基础上加装波纹管,使其平衡背压的能力有所增强.能够使阀芯内件与高温/腐蚀性介质相隔离.平衡波纹管弹簧式安全阀的优点优异的阀座密封性能,阀座密封力随介质操作压力的升高而升高,可使系统在较高运行压力下高效能地工作.ResilientSeatP1P1P2先导式安全阀的优点平衡背压能力优秀有突开型/调节型两种动作特性可远传取压先导式安全阀的优点对介质比较挑剃,不适用于较脏/较粘稠的介质,此类介质会堵塞引压管及导阀内腔.成本较高.先导式安全阀的缺点重力板式产品的优点目前低压储罐呼吸阀/紧急泄放阀的主力产品.结构简单.价格经济.重力板式产品的缺点不可现场调节设定值.阀座密封性差,并有较严重的预漏.受背压影响大.需要很高的超压以达到全开.不适用于深冷/粘稠工况.几个常用规范ASMEsectionI-动力锅炉(FiredVessel)ASMEsectionVIII-非受火容器(UnfiredVessel)API2000-低压安全阀设计(LowpressurePRV)API520-火灾工况计算与选型(FireSizing)API526-阀门尺寸(ValveDimension)API527-阀座密封(SeatTightness)介质状态(气/液/气液双相).气态介质的分子量&Cp/Cv值.液态介质的比重/黏度.安全阀泄放量要求.设定压力.背压.泄放温度安全阀不以连接尺寸作为选型报价依据!如何提供高质量的询价?弹簧安全阀的结构弹簧安全阀起跳曲线弹簧安全阀结构弹簧安全阀结构导压管活塞密封活塞导向不平衡移动副(活塞)导管导阀弹性阀座P1P1P2先导式安全阀结构先导式安全阀的工作原理频跳安全阀的频跳是一种阀门高频反复开启关闭的现象。安全阀频跳时，一般来说密封面只打开其全启高度的几分只一或十几分之一，然后迅速回座并再次起跳。频跳时，阀瓣和喷嘴的密封面不断高频撞击会造成密封面的严重损伤。如果频跳现象进一步加剧还有可能造成阀体内部其他部分甚至系统的损伤。安全阀工作不正常的因素频跳后果1、导向平面由于反复高频磨擦造成表面划伤或局部材料疲劳实效。2、密封面由于高频碰撞造成损伤。3、由于高频振颤造成弹簧实效。4、由频跳所带来的阀门及管道振颤可能会破坏焊接材料和系统上其他设备。5、由于安全阀在频跳时无法达到需要的排放量，系统压力有可能继续升压并超过最大允许工作压力。安全阀工作不正常的因素A、系统压力在通过阀门与系统之间的连接管时压力下降超过3%。当阀门处于关闭状态时，阀门入口处的压力是相对稳定的。阀门入口压力与系统压力相同。当系统压力达到安全阀的起跳压力时，阀门迅速打开并开始泄压。但是由于阀门与系统之间的连接管设计不当，造成连接管内局部压力下降过快超过3%，是阀门入口处压力迅速下降到回座压力而导致阀门关闭。因此安全阀开启后没有达到完全排放，系统压力仍然很高，所以阀门会再次起跳并重复上述过程，既发生频跳。导致频跳的原因导致接管压降高于3%的原因1、阀门与系统间的连接管内径小于阀门入口管内径。2、存在严重的涡流现象。3、连接管过长而且没有作相应的补偿（使用内径较大的管道）。4、连接管过于复杂（拐弯过多甚至在该管上开口用作它途。在一般情况下安全阀入口处不允许安装其他阀门。）导致频跳的原因B、阀门的调节环位置设置不当。安全阀拥有喷嘴环和导向环。这两个环的位置直接影响安全阀的起跳和回座过程。如果喷嘴环的位置过低或导向环的位置过高，则阀门起跳后介质的作用力无法在阀瓣座和调节环所构成的空间内产生足够的托举力使阀门保持排放状态，从而导致阀门迅速回座。但是系统压力仍然保持较高水平，因此回座后阀门会很快再次起跳。导致频跳的原因C、安全阀的额定排量远远大于所需排量。

由于所选的安全阀的喉径面积远远大于所需，安全阀排放时过大的排量导致压力容器内局部压力下降过快，而系统本身的超压状态没有得到缓解，使安全阀不得不再次起跳频跳的原因阀门拒跳：当系统压力达到安全阀的起跳压力时，阀门不起跳的现象。安全阀工作不正常的因素1、阀门整定压力过高。2、阀门内落入大量杂质从而使阀办座和导套间卡死或摩擦力过大。3、弹簧之间夹入杂物使弹簧无法被正常压缩。4、阀门安装不当，使阀门垂直度超过极限范围（正负两度）从而使阀杆组件在起跳过程中受阻。5、排气管道没有被可靠支撑或由于管道受热膨胀移位从而对阀体产生扭转力，导致阀体内机构发生偏心而卡死。安全阀拒跳的原因阀门不回座或回座比过大：安全阀正常起跳后长时间无法回座，阀门保持排放状态的现象。安全阀工作不正常的因素1、阀门上下调整环的位置设置不当。2、排气管道设计不当造成排气不畅，由于排气管道过小、拐弯过多或被堵塞，使排放的蒸汽无法迅速排出而在排气管和阀体内积累，这时背压会作用在阀门内部机构上并产生抑制阀门关闭的趋势。3、阀门内落入大量杂质从而使阀瓣座和导套之间卡死后摩擦力过大。安全阀不回座或回座比过大的因素：4、弹簧之间夹入杂物从而使弹簧被正常压缩后无法恢复。5、由于对阀门排放时的排放反力计算不足，从而在排放时阀体受力扭曲损坏内部零件导致卡死。6、阀杆螺母（位于阀杆顶端）的定位销脱落。在阀门排放时由于振动使该螺母下滑使阀杆组件回落受阻。安全阀不回座或回座比过大的因素：7、由于弹簧压紧螺栓的锁紧螺母松脱，在阀门排放时由于振动时弹簧压紧螺栓松动上滑导致阀门的设定起跳值不断减小。

8、阀门安装不当，使阀门垂直度超过极限范围（正负两度）从而使阀杆组件在回落过程中受阻。

9、阀门的密封面中有杂质，造成阀门无法正常关闭。

10、锁紧螺母没有锁紧，由于管道震动下环向上运动，上平面高于密封面，阀门回座时无法密封安全阀不回座或回座比过大的因素：谢谢观看癌基因与抑癌基因oncogene&tumorsuppressorgene24135基因突变概述.癌基因和抗癌基因的概念.癌基因的分类.癌基因产物的作用.癌基因激活的机理主要内容疾病：

——是人体某一层面或各层面形态和功能（包括其物质基础——代谢）的异常，归根结底是某些特定蛋白质结构或功能的变异，而这些蛋白质又是细胞核中相应基因借助细胞受体和细胞中信号转导分子接收信号后作出应答（表达）的产物。TranscriptionTranslationReplicationDNARNAProtein中心法规Whatisgene?基因：

—是遗传信息的载体

—是一段特定的DNA序列（片段）

—是编码RNA或蛋白质的一段DNA片段

—是由编码序列和调控序列组成的一段DNA片段基因主宰生物体的命运：微效基因的变异——生物体对生存环境的敏感度变化关键关键基因的变异——生物体疾病——死亡所以才有：“人类所有疾病均可视为基因病”之说注：如果外伤如烧伤、骨折等也算疾病的话，外伤应该无法归入基因病的行列。Genopathy问：两个不相干的人，如果他们患得同一疾病，致病基因是否相同？再问：同卵双生的孪生兄弟，他们患病的机会是否一样，命运是否相同？┯┯┯┯

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┷┷┷┷增添缺失替换DNA分子(复制)中发生碱基对的______、______

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，而引起的

的改变。替换增添缺失基因结构基因变异的概念：英语句子中的一个字母的改变，可能导致句子的意思发生怎样的变化？可能导致句子的意思不变、变化不大或完全改变THECATSATONTHEMATTHECATSITONTHEMATTHEHATSATONTHEMATTHECATONTHEMAT同理：替换、增添、缺失碱基对，可能会使性状不变、变化不大或完全改变。基因的结构改变,一定会引起性状的改变??原句：1.基因多态性与致病突变基因变异与疾病的关系2.单基因病、多基因病3.疾病易感基因

基因多态性polymorphism是指DNA序列在群体中的变异性（差异性）在人群中的发生概率>1%（SNP&CNP)<1%的变异概率叫做突变基因多态性特定的基因多态性与疾病相关时，可用致病突变加以描述SNP:散在单个碱基的不同，单个碱基的缺失、插入和置换。

CNP:DNA片段拷贝数变异，包括缺失、插入和重复等。同义突变、错义突变、无义突变、移码突变

致病突变生殖细胞基因突变将突变的遗传信息传给下一代(代代相传),即遗传性疾病。体细胞基因突变局部形成突变细胞群（肿瘤）。受精卵分裂基因突变的原因物理因素化学因素生物因素基因突变的原因（诱发因素）紫外线、辐射等碱基类似物5BU/叠氮胸苷等病毒和某些细菌等自发突变DNA复制过程中碱基配对出现误差。UV使相邻的胸腺嘧啶产生胸腺嘧啶二聚体,DNA复制时二聚体对应链空缺，碱基随机添补发生突变。胸腺嘧啶二聚体胸腺嘧啶胸腺嘧啶紫外线诱变物理诱变(physicalinduction)

5溴尿嘧啶(5BU)与T类似，多为酮式构型。间期细胞用酮式5BU处理，5BU能插入DNA取代T与A配对；插入DNA后异构成烯醇式5BU与G配对。两次DNA复制后,使A/T转换成G/C，发生碱基转换,产生基因突变。化学诱变(chemicalinduction)碱基类似物(baseanalogues)诱变AT5-BUA5-BUAAT5-BU5-BU(烯醇式)

(酮式)GGC1.生物变异的根本来源，为生物进化提供了最初的原始材料,能使生物的性状出现差别，以适应不同的外界环境，是生物进化的重要因素之一。2.致病突变是导致人类遗传病的病变基础。基因突变的意义概述：肿瘤细胞恶性增殖特性（一）肿瘤细胞失去了生长调节的反馈抑制正常细胞受损,一旦恢复原状，细胞就会停止增殖，但是肿瘤细胞不受这一反馈机制抑制。（二）肿瘤细胞失去了细胞分裂的接触抑制。正常细胞体外培养，相邻细胞相接触，长在一起，细胞就会停止增殖，而肿瘤细胞生长满培养皿后，细胞可以重叠起生长。（三）肿瘤细胞表现出比正常细胞更低的营养要求。（四）肿瘤细胞生长有一种自分泌作用，自己分泌生长需要的生长因子和调控信号,促进自身的恶性增殖。Whatisoncogene?癌基因——是基因组内正常存在的基因，其编码产物通常作为正调控信号，促进细胞的增殖和生长。癌基因的突变或表达异常是细胞恶性转化（癌变）的重要原因。——凡是能编码生长因子、生长因子受体、细胞内信号转导分子以及与生长有关的转录调节因子等的基因。如何发现癌基因的呢?11910年，洛克菲勒研究院一个年轻的研究员Rous发现，鸡肉瘤细胞裂解物在通过除菌滤器以后，注射到正常鸡体内，可以引起肉瘤，首次提出鸡肉瘤可能是由病毒引起的。0.2m孔径细菌过不去但病毒可以通过从病毒癌基因到细胞原癌基因的研究历程：Roussarcomavirus,RSVthefirstcancer-causingretrovirus1958年，Stewart和Eddy分离出一种病毒，注射到小鼠体内可以引起肝脏、肾脏、乳腺、胸腺、肾上腺等多种组织器官的肿瘤，因而把这种病毒称为多瘤病毒。50年代末、60年代初，癌病毒研究成了一个极具想像力的研究领域，主流科学家开始进入癌病毒研究领域polyomavirus这期间，Temin发现RSV有不同亚型，且引起细胞恶变程度不同，推测RNA病毒将其遗传信息传递给了正常细胞的DNA。这与Crick提出的中心法则是相违背的让事实屈从于理论还是坚持基于实验的结果？VSTemin发现逆转录酶，1975年获诺贝尔奖TeminCrickTemin的实验设计：实验设计简单而巧妙：将合成DNA所需的“原料”，即A、T、C、G四种脱氧核苷酸，与破坏了外壳的RSV一起在体外40℃的条件下温育一段时间结果在试管里获得了一种新合成的大分子，它不能被RNA酶破坏，但却可以被DNA酶所分解，证明这种新合成的大分子是DNA用RNA酶预先破坏RSV的RNA，再重复上述的试验，则不能获得这种大分子，说明这个DNA大分子是以RSV的RNA为模板合成的1969年，一个日本学者里子水谷来到Temin的实验室，这是一个非常擅长实验的年轻科学家。按Temin的设想，他们开始寻找RSV中存在“逆转录酶”的证据DNA

RNA

ProteinTranscriptionTranslationReplicationReplicationRe-Transcription修正中心法规据说，1975年Temin因发现逆转录酶而获诺贝尔奖时，Bishop懊恼不已，因为早在1969年他就认为Temin的RNADNA的“前病毒理论”有可能是正确的，并且也进行了一些实验，但不久由于资深同事的规劝而放弃了这方面的努力。但Bishop马上意识到：逆转录酶的发现为逆转录病毒致癌的研究提供了一条新途径。一个RSV，三个诺贝尔奖！！！1989年，UCSF的Bishop和Varmus根据逆转录病毒的复制机制发现了细胞癌基因，并获诺贝尔奖。Cellularoncogene启示：Perutz说:“科学创造如同艺术创造一样，都不可能通过精心组织而产生”Bishop说:“许多人引以为豪的是一天工作16小时，工作安排要以分秒计……可是工作狂是思考的大敌，而思考则是科学发现的关键”Perutzsharedthe1962NobelPrizeforChemistrywithJohnKendrew,fortheirstudiesofthestructuresofhemoglobinandglobularproteins科学的本质和艺术一样，都需要直觉和想像力请给自己一些思考的时间吧！癌基因的分类目前对癌基因尚无统一分类的方法，一般有下面3种分类方法：一、按结构特点分（6）类（一）src癌基因家族（二）ras癌基因家族（三）sis癌基因家族（四）myc癌基因家族（五）myb癌基因家族（六）其它：如fos，erb－A等。三、按细胞增殖调控蛋白特性分成（4）类（一）生长因子（二）受体类（三）细胞内信号转换器（四）细胞核因子二、按产物功能分（8）类（一）生长因子类（二）酪氨酸蛋白激酶（三）膜相关G蛋白（四）受体，无蛋白激酶活性（五）胞质丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶（六）胞质调控因子（七）核反式调控因子（八）其它:db1、bcl－2癌基因产物参与信号转导

胞外信号作用于膜表面受体→胞内信使物质的生成便意味着胞外信号跨膜传递的完成。胞内信使至少有：cAMP（环磷酸腺苷）IP3（三磷酸肌醇）PG（前列腺素）cGMP（环磷酸鸟苷）DG（二酰基甘油）Ca2＋（钙离子）CAM（钙调素）主要机制是通过蛋白激酶活化引起底物蛋白一连串磷酸化的生物信号反应过程,跨膜机制涉及到：（一）质膜上cAMP信使系统（二）质膜上肌醇脂质系统这两个系统都是由受体鸟苷酸调节蛋白（GTP-regulatoryprotein，G蛋白）和效应酶（腺苷酸环化酶磷脂酶等）组成，有相似的信号转导过程：即受体活化后引起GTP与不同G蛋白结合活化和抑制效应酶从而影响胞内信使产生而发生不同的调控效应。（三）受体操纵的离子通道系统（四）受体酪氨酸蛋白激酶的转导

（一）获得性基因病

(acquiredgeneticdisease)例如：病毒感染激活原癌基因癌基因活化的机制

（二）染色体易位和重排使无活性的原癌基因转位至强启动子或增强子附近而被活化。与基因脆性位点相关。（三）基因扩增（四）点突变三、癌基因的产物与功能（一）癌基因产物作用的一般特点1.目前发现c-onc均为结构基因.2.癌基因产物可分布在膜质核也可分泌至胞外.（二）癌基因产物分类1.细胞外生长因子：TGF-b2.跨膜生长因子受体:MAPK3.细胞内信号转导分子:Gprotein/Ras4.核内转录因子

（三）癌基因产物的协同作用实验证明，用ras或myc分别转染细胞，可使细胞长期增殖，但不能转化成癌细胞，在裸鼠体内也不能形成肿瘤。但用ras+myc同时转染细胞，则使细胞转化成癌细胞。说明：致癌至少需要2种或以上的onc协同作用，2种onc在2条通路上发挥作用，由于细胞增殖调控是多因子，多阶段影响的结果。而影响增殖分化的onc达几十种之多，所以大多数人认为：癌发生是多阶段多步骤的。Whatistumorsuppressorgene?肿瘤抑制基因（抗癌基因、抑癌基因）——是调节细胞正常生长和增殖的基因。当这些基因不能表达，或其产物失去活性时，细胞就会异常生长和增殖，最终导致细胞癌变。反之，若导入或激活它则可抑制细胞的恶性表型。——癌基因与抑癌基因相互制约，维持细胞增殖正负调节信号的相对稳定。影响1岁的儿童“二次打击”学说两个等位基因同时突变视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma）RB基因变异(13号染色体)

(1)脱磷酸化Rb蛋白（活性）与转录因子E2F结合，抑制基因的转录活性(2)磷酸化Rb蛋白（失活）与E2F解离，释放E2F(3)E2F启动基因转录(4)细胞进入增生阶段(G1S)因此，Rb蛋白在控制细胞生长方面发挥重要作用一旦Rb基因突变可使细胞进入过度增生状态RB基因的功能等位基因(allele)例如：花颜色基因位于一对同源染色体的同一位置上、控制相对性状的两个的基因叫等位基因(allele)一对相同的等位基因称纯合等位基因

一对不同的等位基因称杂合等位基因

显性基因隐性基因完全显性不完全显性共显性问：女性的两条X染色体基因应如何表达？拓展知识：X染色体基因中，有65%完全处于“休眠”状态，20%仅在部分女性身上“休眠”，15%则完全逃离“休眠”状态一旦其中一条X染色体被损坏，还可以由另一条X染色体来纠正男性却只有一条X染色体，一旦它遭到破坏，男性就会患上血友病、色盲以及肌肉萎缩症等各种遗传病以前人们一直认为，在女性的两条X染色体中，有一条染色体是完全不起作用或是处于“休眠”状态的在Y染色体中，目前仍在“工作”的基因只剩下不到100个X染色体中“工作”的基因>1000个有一个这样的故事：20年前一次意外事故，三个工人遭受钴60（Co60)放射性核素的照射结果：一名工人不久死亡一名工人几年后死于白血病最后一名工人20年后患糖尿病就诊你知道医生在为病人检查时发现了什么吗？锁骨骨折肋骨串珠样X光片发现广泛性骨质缺损骨髓检查——浆细胞比例为30%左右（正常为0.6-1.3%）(多发性骨髓瘤）因此，多基因病涉及遗传因素和环境因素物理因素化学因素生物因素自发因素2.多基因病(polygenicdisease)：性状或疾病的遗传方式取决于两个以上微效基因的累加作用，同时还受环境因素的影响，因此这类性状也称为复杂性状或复杂疾病（complexdisease）也叫：“复杂性状疾病”近视(myopia)高血压(hypertension)糖尿病(diabetes)精神分裂症(schizophrenia)哮喘(asthma)肿瘤或癌

(tumororcancer)多基因病的遗传要点数量性状的遗传基础是两对以上基因。这些基因之间没有显,隐性的区别,而是共显性。每个基因对表型的影响很小,称为微效基因。微效基因具有累加效应,即一个基因对表型作用很小,但若干个基因共同作用,可对表型产生明显影响。不仅遗传因素起作用,环境因素具有明显作用。例如：结肠癌（Coloncancer)相关基因：NGX6，SOX7，ITGB1，HSPA9B，MAPK8，PAG，

RANGAP1，SRC和CDC2等。相关信号通路：ras/MEK/ERK，JNK，Rb/E2F，PI3K/AKT及受体相互作用相关通路，免疫反应相关通路以及细胞黏附相关通路等。①早期原发癌生长②肿瘤血管形成③肿瘤细胞脱落并侵入基质④进入脉管系统⑤癌栓形成⑥继发组织器官定位生长⑦转移癌继续扩散例如：糖尿病(diabetes)依赖胰岛素型糖尿病在位于第6号染色体上可能包含至少一个对I型糖尿病敏感的基因在人类基因组中，大约10个位点现在被发现似乎对I型糖尿病敏感其中：1)11号染色体位点IDDM2上的基因

2)葡萄糖激酶基因高血压(hypertension)目前最受关注的是ATP2B1基因编码一种膜蛋白，具有钙泵特性能将高浓度细胞内钙泵出细胞外。精神神经性疾病精神分裂症基因表达改变/诱导增强家族史家暴基因本质：基因组变异惊吓—？—基因突变——精神病多基因病的遗传：易患性(liability)易感性(susceptibility)发病阈值(threshold)易患性(liability)——在多基因病发生中，遗传因素和环境因素共同作用决定一个个体患某种遗传病的可能性。possibility遗传因素(hereditaryfactors)环境因素(environmentalfactor)易感性(susceptibility)——特指由遗传因素决定的患病风险，仅代表个体所含有的遗传因素，易感性完全由基因决定。——在一定的环境条件下，易感性高低可代表易患性高低。riskwithdisease发病阈值(threshold)——当一个个体易患性高到一定限度就可能发病——这种由易患性所导致的多基因病发病最低限度称为发病阈值minimum例如：三核苷酸拷贝数变异CGG(精氨酸)重复：——重复5-54次，正常——重复6-230次，携带者（敏感体质）——重复230-4000次，发病

如：脆性X染色体综合征智力低下患者细胞在缺乏胸腺嘧啶或叶酸的环境中培养时往往出现X-染色体发生断裂男性发病1/1200-2500，女性发病1/1650-5000FragileXsyndrome阈值效应举例：长脸，耳外凸智力低下语言障碍对外界反应迟钝Copynumbervariation问：为什么是三核苷酸重复而不是4、5个？提示：三核苷酸处于阅读框架内，不容易破坏原有基因的开放阅读框架(ORF)4、5个核苷酸不