医疗机构自查报告集合（3篇）

第医疗机构自查报告集合（3篇）

医疗机构自查报告集合（3篇）医疗机构自查报告集合篇1

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我对照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为，位于；法人代表：；主要负责人：。具有卫生局颁发的医疗机构执业许可证，处于有效期内。我对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。诊疗科目有外科、内科、中医科、妇科、检验科、预防保健科、全科医疗科、口腔科等。

（二）人员自查情况：我现有主治医师XX名，主管药剂师6名，检验师1名，主管护师名，护师8名，技师（放射）3名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章**度和各级各类人员岗位责任**的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章**度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配**的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我建立了严格的疫情管理及上报**度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我从未购买及使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是人员紧张，工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。20__年5月20日医疗机构自查报告集合篇2

一、医疗质量、安全管理基本情况

（一）健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

**定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理**度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章**度的培训和考核。

（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机**。

（四）在护士管理方面，能严格的按照护士条例规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（五）根据国家医院感染管理办法，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的'医院感染控**和消毒隔离意识。

二、切实加强护理安全质量教育

（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。

（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机**，提高护理工作水平。

（三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。

（四）严格执行医嘱执行**度，加大督查力度。（五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。（六）落实各项**度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。

三、存在的不足

（一）对各项规章**度的落实有些不到位。

（二）病历书写及护理文书存在缺陷。

（三）医疗纠纷预防处理机**有待完善。

（四）护理管理方面有待改进。

四、具体的整改措施

（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章**度，将核心**度进行强化培训，确保各项**度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章**度和人员岗位责任**的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行执业医师法护士管理办法医疗事故处理条例等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗**度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章**度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗案例的讲课，并定期召开安全分析会议。

（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章**度。对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实医院感染管理办法，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告**度，持续改进医院感染控**管理。

（二）加强临床合理用药，严格执行药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加强处方管理，落实处方点评**度，保障合理用药。

（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈**度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。

（四）建立医疗纠纷防范机**和处理机**，完善报告**度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任**。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理**度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改进相应的运用机**与工作流程，工作**度。

（五）严格按照护士条例规定实施护理管理工作、**定及安全的护理工作**度、岗位**度、护理常规、操作规程等，并保证实施。**定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核**度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行目标管理责任**，职责明确。

根据×市卫生局×市__年基层医疗机构集中整顿工作实施方案（卫医发〔20__〕15号）的工作要求，按照×县卫生局关于卫生院专项检查发现问题的整改意见，卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻×市__年基层医疗机构集中整顿工作实施方案，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例、处方管理办法、病历书写规范等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部**定的病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范、中医病历书写基本规范、处方管理办法等进行规范书

三、认真落实基本药物**度

卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销**，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离**度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告**度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。医疗机构自查报告集合篇3

20__-20__年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康工作总结范文”行动，成效斐然。

一、行动概况

自20__年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20__年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20__年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报;20__年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

二、监督情况

三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订医疗机构依法执业承诺书，发放了10万本医疗机构依法执业法律义务书，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控**等专家参与联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

三、行政处罚情况

三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告20__家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销医疗机构执业许可证83家，吊销医务人员执业****15人，不良执业行为记分10023家。

行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

四、行动成效

经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机**、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：

1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。

2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。

3.依法监管机**更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机**，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。

五、下一步工作

1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果

根据新一轮医改提出“到20__年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。

2.进一步完善依法执业监管机**

各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机**，实施医疗机构许可预防性审查**度，严把医疗机构许可校验综合审查**度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。

3.进一步提升依法执业监管能力

各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机**，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控**等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。

根据医疗机构药品监督管理办法（试行）的要求，我院对20__年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理**度和药剂工作**度。

医院建立健全了抗菌药物分级管理**度、药剂科工作**度、药房配方查对**度、药品采购管理**度、药品养护工作**度、药剂人员岗位职责等一批管理**度，通过**度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

四、加强药品的管理工作，注重药品质量。

严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据国家基本药物目录、城镇医疗保险目录、新农合医疗基本药物目录及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销**人员的资质，确保从有合法资

格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的营业执照、药品经营许可证、GSP认证****、销**人员的授权书原件和******复印件，签订了药品质量保证合同。根据药品管理法及相关药品法律法规并结合我院实际**定了相关的药品质量管理**度：包括药品的购进、验收、养护**度、处方的调配及处方管理**度、近效期药品管理**度、特殊药品管理**度、药品不良反应报告**度等。购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法****及详细清单，清单上载明药品通用名称、生