降低用药错误发生率

Youcouldaddsomethinghere主题选定Youcouldaddsomethinghere活动计划拟定Youcouldaddsomethinghere组长：组员：背景Youcouldaddsomethinghere【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,11(27):25-27定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平等报道给药错误的发生率0.43%现状把握Youcouldaddsomethinghere调查小组通过“不良事件系统”对2020.06.10——2020.09.10进行统计，发生用药错误事件共5例，总人数11070人。Youcouldaddsomethinghere现状把握用药错误从途径方面看主要发生:静脉用药。Youcouldaddsomethinghere现状把握用药错误从发生责任人方面看主要发生:N1护士群体。Youcouldaddsomethinghere现状把握用药错误从时间方面看主要发生:上午。Youcouldaddsomethinghere现状把握用药错误从类型方面看主要发生:配错药。目标设定Youcouldaddsomethinghere根据现况调查确定现况值：发生率0.45‰根据文献报道设定目标值：发生率0.2‰解析—头脑风暴腕带佩戴依从性差药物标识不醒目料包装相似工作量大环境不舒适外界干扰病人多环机PDA信号不稳定PDA数量不足护生带教不到位个别口服药无法拆零发药摆药后未核对奖惩机制不完善责任制护理不到位培训缺实效接药流程不到位法医嘱不规范

医生医护沟通不到位

缺责任心缺乏沟通技巧惯性思维知识缺乏护士长管理不到位护士观察不到位发药错误药师指导不够把关不严病人及家属依从性差理解能力不佳风险意识不强PDA使用不到位人

核对制度执行不规范用药错误原因分析解析—寻找要因Youcouldaddsomethinghere共4人参与投票，采取头脑风暴法，每人10分，分数最高3分，一般2分，最低1分解析—确定真因Youcouldaddsomethinghere对策拟定YoucouldaddsomethinghereD执行阶段：小组成员开会讨论1.制定流程规范、标签（1）护理部组织规范《PDA操作流程》（2）护理部组织修订了《门诊接药流程》（3）规范本院奖惩制度（4）规范听似、看似药品的不同标签的使用对策实施D护理部组织规范《PDA操作流程》对策实施D护理部组织修订了《门诊接药流程》对策实施D规范本院奖惩制度对策实施第二章奖则第七条奖励对象：主要针对个人，个别现象对科室。第八条奖励方式：以精神奖励为主(如通报表扬、授予先进工作者、标兵科室称号等)，适当给予奖金。成绩特别突出者，由医院积极向有关部门或上级单位推荐，争取更高奖励；对受奖人的事迹在全院大会上宣布或张榜公布。第九条奖励时间：以月度奖励为主，结合年终奖励。第十条奖励金额范围：50~5000元。第十一条奖励范围1、在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的，为医院挽回经济损失或名誉。(责任科室：办公室)第三章惩则6、违反技术操作规程，尚未造成后果，每发生一次扣发50元，造成损失的，依据造成后果的程度给予承担相应经济责任(本细则相应条款处理)。(责任科室：医务科、护理部)与药剂科制定听似、看似药品目录，结合本科室用药规范标签的使用D对策实施D2.组织培训（1）护理部组织全体护士长学习制定的流程与制度（2）门诊护士长组织全科人员学习接药流程（3）全体护士长组织本科室护理人员培训、落实奖惩制度，培训护理核对制度，严格执行三查八对，规范使用

PDA，加强用药的安全意识。（4）锁定重点对象，强化安全意识，访谈、跟班指导低年资护士对策实施D3.落实、督导（1）落实执行制度及流程是否培训学习，并随机抽查落实情况（2）标签落实到位，并随机抽查几名科室是否分类粘贴对策实施-检讨C调查小组通过“不良事件系统”对2020.09.11——2020.12.11进行统计，发生用药错误事件共2例，总人数：10717人，发生率为0.18‰。效果确认C整改前后发生率及目标值柱状图对比效果确认A标准化1、通过PDCA循环的有效实施，用药错误发生数量明显减少，基本达到预期效果，继续实施《门诊接药流程》，把成果及经验纳入日常标准及规范之中，巩固成绩。A标准化2、继续推广执行医院奖惩制度3、督导日常质控护理核对制度的落实情况、PDA使用情况4、标签规范化、集体化管理A标准化第二章奖则第七条奖励对象：主要针对个人，个别现象对科室。第八条奖励方式：以精神奖励为主(如通报表扬、授予先进工作者、标兵科室称号等)，适当给予奖金。成绩特别突出者，由医院积极向有关部门或上级单位推荐，争取更高奖励；对受奖人的事迹在全院大会上宣布或张榜公布。第九条奖励时间：以月度奖励为主，结合年终奖励。第十条奖励金额范围：50~5000元。第十一条奖励范围1、在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的，为医院挽回经济损失或名誉。(责任科室：办公室)第三章惩则6、违反技术