生产安全事故管理程序解读课件

川庆钻探工程公司生产安全事故管理程序解读2013年6月各位领导：为了及时、准确上报事故，强化事故应急处置与救援，规范事故调查程序，查明事故原因，严肃事故处理，加强事故统计及档案管理，强化事故资源共享，落实事故防范措施，持续提升公司安全生产业绩，依据《中华人民共和国安全生产法》《中国石油天然气集团公司安全生产管理规定》（中油质安字〔2007〕571号）、《公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》（川庆监发〔2012〕5号）、《公司生产安全事故管理办法》（川庆质安发(2008)19号）等法律、规章制度，借鉴杜邦公司等国外先进事故管理经验，结合公司实际，现对《生产安全事故管理程序》（讨论稿）进行宣贯。一事故报告事故处理事故档案及档案管理事故资源共享事故措施落实跟踪事故应急与救援二事故调查三四五六七事故资源共享现场勘查、事故材料收集事故报告事故现场处置与救援事故原因分析制定预防措施编写事故调查报告事故措施跟踪验证

成立事故调查组事故责任追究建议事故处理事故统计及档案管理事故调查事故管理流程图发生事故时，当事人或最先发现者应及时采取自救、互救措施，保护好事故现场，并立即报告单位负责人。（一）事故快报时间要求1.生产安全事故上报：发生较大及以上事故，由事故发生单位办公室在30分钟内上报公司办公室和其他业务部门。公司办公室接到报告后，立即报告公司总经理、主管安全副总经理，同时上报集团公司办公厅、安全环保主管部门和地方政府安监局。一、事故报告发生一般事故A级，由二级单位安全生产管理部门在事故发生后1小时之内，上报公司安全环保节能处和地方政府安监局，安全环保节能处到报告后，立即报告公司总经理、主管安全副总经理，同时上报集团公司安全环保主管部门。发生一般事故B级、C级，由二级单位安全生产管理部门在事故发生后1小时之内，上报公司安全环保节能处，安全环保节能处到报告后，立即报告主管安全副总经理。2.火灾或民爆物品丢失，应在第一时间拨打火警电话或报告当地公安。同时按规定及时上报公司生产协调处值班室和其他业务部门。3.交通事故应先向当地公安交警部门报告，同时按规定程序上报公司生产协调处值班室。4.承包商单位发生的伤亡事故和在外地发生的交通事故，都应按上述规定报告。事故情况发生变化的，应及时续报。—事故发生单位概况；—故发生的时间、地点以及事故现场情况；—事故的简要经过；—事故已经造成或者可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；—已经采取的措施；—其它应当报告的情况；—事故快报必须加盖事故单位安全环保部门公章。（二）事故快报的主要内容（三）事故延续报告—事故报告后出现新情况的，应当及时补报。—自人员伤亡事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，坚持以救人为先的原则，组织应急救援，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。二、事故应急处置与救援1.当发生较大及以上事故时，公司主要领导、业务分管领导、相关部门负责人和二级单位主要领导及相关部门应赶赴事故现场。2.当发生一般事故A级，公司业务分管领导（或安全总监）、相关部门负责人和二级单位主要领导及相关部门负责人应赶赴事故现场。3.当发生一般事故B级，二级单位分管领导（或安全总监）及相关部门派人赶赴现场，协调、指挥救援工作。如涉及两个及其以上单位，事故的主体暂不清楚时，派出人员由公司决定。4.当发生一般事故中C级，公司所属二级单位业务相关部门应派人赶赴事故现场。发生A级及以上事故发生后，应成立善后处理组、事故调查组、生产恢复组。1．善后处理组：由工会、劳资人事、监察、安全环保等部门人员组成，主要负责安抚死者家属、商定工伤赔付、协助安排死者后事等。2.事故调查组。按照事故等级，成立事故调查组，具体见第三部分事故调查。3.生产恢复组。由生产、工程、装备等部门组成，主要参与事故应急处置，控制事故恶化，减少事故损失，配合事故调查组开展事故调查，事故处理完后，协助施工单位恢复生产。在施工抢险和应急处置时，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故调查应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理建议。三、事故调查发生较大及以上事故：公司及事故单位应积极配合政府和其授权或委托有关部门组织的事故调查组进行事故调查；发生一般事故中A级：公司及事故单位应积极配合集团公司和其授权或委托有关部门组织的事故调查组进行事故调查；发生一般事故中的B级：由公司组织调查组或授权二级单位进行事故调查；发生一般事故中的C级：由所属二级单位组织事故调查。（一）成立事故调查组事故调查牵头单位：发生人员伤亡事故，由安全管理部门牵头组织调查；发生生产事故，由工程技术主管部门牵头组织调查；发生设备事故，由设备管理部门牵头组织调查。发生交通事故，单位应积极配合当地公安交警部门进行事故调查。公司内部按《公司交通安全管理办法》组织调查。发生火灾事故，单位应积极配合当地公安消防部门进行事故调查。公司内部按《公司消防安全管理规定》组织调查。1．调查组成员组成及条件调查组成员应当由安全、生产、工程技术、设备、人事劳资、监察、工会等有关职能部门人员组成。调查组应符合下列条件：（1）具有事故调查的经验和技能；（2）与所发生的事故没有直接利害关系。2.调查组的职责（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。

3.调查组的权利和纪律（1）事故调查组有权向有关单位和个人了解事故有关情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。（2）事故调查组成员在事故调查过程中应当恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。通过现场踏勘、拍照、访谈等方式，主要收集以下几个方面的资料。１．与事故鉴别、记录有关的材料（1）发生事故的单位、地点、时间；（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式，受害者的伤害部位、伤害方式；（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；（5）受害人和肇事者过去的事故记录。（二）现场踏勘及资料收集2．事故发生的有关事实材料（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；（2）事故发生的具体经过：发生前有何异常现象，在场人员的位置和工作内容。（3）事故发生前现场情况，如物品的种类、数量、摆放位置等；发生后物品的变化情况；抢救时被移动的情况。（4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；（5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;（6）关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况、气候条件以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；（7）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量和使用范围；（8）出事前受害人和肇事者的健康状况；（9）事故发生的条件和因果关系等。（10）其它可能与事故致因有关的细节或因素。3．事故相关单位安全生产管理方面的材料：企业安全生产管理制度、操作规程、安全技术措施、安全技术交底记录、职工安全教育培训、现场施工记录、作业指导书和其他需要收集的书证材料等。1.事故分析内容按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）的要求，具体分析以下内容：（1）受伤性质，指人体受伤的类型。如割伤、烧伤、扭伤。（2）受伤部位，指身体受伤的位置。如颅脑创伤、面额创伤等。（3）起因物，指导致事故发生的物体、物资等。起因物可以为锅炉、起重机械、企业车辆、化学品等。（三）事故原因分析（4）致害物，指直接引起人体伤害的物体或物质。如煤、木柴、化学品等。（5）人的不安全行为，指造成事故“三违”行为。（6）物的不安全状态，指直接形成或导致事故发生的物质条件。包括物体、物质、作业环境潜在的危险。（7）伤害方式，指致害物与人体接触的方式。如高处坠落、物探打击等（8）主要原因，指直接原因和间接原因中对事故发生起主要作用的原因。（9）直接原因，指直接导致事故发生的原因。主要是人的不安全行为和物的不安全状态。（10）间接原因，是导致事故的直接原因（即物的不安全状态、人的不安全行为）产生和存在的原因。一般是指造成事故发生的管理因素。事故原因分析的方法有很多，有事故树、事件树、影响图分析、事件与原因因素图表分析等多种分析方法，通过对比分析，我们公司采用根源分析法作为原因分析的方法。根源分析法是一种系统的分析方法，以“为什么树”为工具手段，查找造成事故发生人、实物方面的关键因素，再利用因果逻辑关系进行深入分析，查找出系统内存在的管理缺陷，即事故发生的根本原因，制定出纠正预防措施，达到防范类似事故再次发生。2.事故原因分析方法第一步：确定重要事项。重要事项就是所要分析的事故或者故障事件。第二步：调查或分析造成重要事项的各种原因。将造成该事项发生可能的原因都要罗列出来，包括听到的和看到的所有事实，尽可能不要漏掉。查找出人和实物方面的关键性因素，再进行深入分析，查找管理上存在的问题，确定管理方面的关键性因素。根源分析法的步骤：第三步：绘制为什么树。在找出造成重要事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个逻辑树。第四步：审定为什么树。对编制的为什么树种的各个事件的因果逻辑关系要进行反复推敲，直到符合实际情况。3．明确事故原因（1）事故直接原因。导致事故发生的直接原因是人的不安全行为,物的不安全状态。也就是根源分析法中所查找出的人员方面的关键因素和实物方面的关键因素。在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：—机械、物质或环境的不安全状态。见《企业职工伤亡事故分类》附录A中A．6不安全状态。—人的不安全行为。见《企业职工伤亡事故分类》附录中A中A．7不安全行为。（2）事故间接原因。就是查找事故直接原因的原因，也就是根源分析法中所查找系统（管理）方面存在的关键因素，事故间接原因主要有设计、技术原因、教育培训原因、劳动组织、操作者身体、精神、心理以及社会等原因。在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：—技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；—教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；—劳动组织不合理；—对现场工作缺乏检查或指导错误；—没有安全操作规程或不健全；—没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；—其他。根据查明的事故原因，由主管部门按照直线管理要求，分析制定预防事故防范控制措施。人事部门负责干部管理制度、配备、培训、考核等管理方面的预防措施。劳资部门负责员工的招聘、培训、上岗、退出等员工管理方面的预防措施。装备部门负责设备设计、采购、监造、安装、使用、维护、保养等方面预防措施的制定。工程技术部门负责工艺技术、技术规程等方面措施的制定。党群部门负责员工思想教育方面的措施制定。安全部门负责安全监管制度、安全措施、现场监督等方面的预防措施制定。生产协调部门负责生产任务下达、生产组织、防洪防汛、应急等预防措施的制定。（四）事故纠正预防措施按照公司《生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》对事故相关责任人提出事故责任追究处理意见。事故、事件有关责任人员的责任分为直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任。直接责任：是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、事件的发生起决定性作用的责任。主要责任：是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、事件的发生起主要作用的责任。（五）事故责任追究建议主要领导责任:是指在其职责范围内，对直接主管的工作不履行或者不正确履行职责，对事故、事件的发生负直接领导责任。重要领导责任:是指在其职责范围内，对应管的工作（包括对下属单位监管）或者参与决定的工作，不履行或者不正确履行职责，对事故、事件的发生负次要领导责任。1.报告内容事故调查报告包含但不限于下列内容：（1）事故基本情况（2）事故情况调查（3）事故原因分析（4）事故教训（5）事故处理建议（6）整改和预防措施（7）事故调查组人员情况（8）事故调查相关附件一般事故B级、C级的书面事故调查报告应在事故发生后10天内上报公司安全环保节能处。（六）编写事故调查报告2.报告编写要求事故报告应该证据充足、描述清晰、结论准确。具体为：（1）事故发生过程描述要准确；（2）原因分析要系统全面；（3）责任追究建议要明确；（4）预防措施要具体；（5）调查组成员要签字。所有事故均应当按照“四不放过”原则进行处理，即事故原因未查明不放过，责任人未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过。四、事故处理发生较大及以上事故，接到地方政府批复后，由集团公司监察部门落实事故处理意见；发生一般事故A级，接到地方政府批复或公司事故调查报告后，由公司监察部门30日内落实事故处理意见，并报集团公司备案；发生一般事故B级，由公司所属二级单位在事故发生后15日内落实处理意见，并报公司备案；发生一般事故C级，由公司所属二级单位在事故发生后10日内落实处理意见。（一）事故处理时间要求1．操作服务人员的责任追究：（1）对发生较大及以上事故负有直接责任者，给予留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予降级、留用察看、开除处分。（2）对发生一般事故A级负有直接责任者，给予降级、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予记大过、降级、留用察看处分。（3）对发生一般事故B级、C级负有直接责任者，给予警告、记过、记大过、降级处分；负有主要责任者，给予警告、记过、记大过处分。其中，情节严重或造成重大社会影响、政治影响的，按照一般事故A级给予处分。（二）事故责任追究2.管理、技术人员责任追究：（1）对发生特别重大事故负有直接责任者，给予留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予撤职、留用察看、开除处分；负有主要领导责任者，给予降级、降职、撤职处分；负有重要领导责任者，给予记大过、降级、降职、撤职处分。（2）对发生重大事故负有直接责任者，给予撤职、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予降职、撤职、留用察看处分；负有主要领导责任者，给予记大过、降级、降职、撤职处分；负有重要领导责任者，给予记过、记大过、降级、降职、撤职处分。（3）对发生较大事故负有直接责任者，给予降职、撤职、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予降级、降职、撤职、留用察看处分；负有主要领导责任者，给予记大过、降级、降职、撤职处分；负有重要领导责任者，给予记过、记大过、降级、降职、撤职处分。（4）对发生一般事故A级负有直接责任者，给予降级、降职、撤职、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予记大过、降级、降职、撤职、留用察看处分；负有主要领导责任者，给予记过、记大过、降级、降职处分；负有重要领导责任者，给予警告、记过、记大过、降级处分。（5）对发生一般事故B级、C级负有直接责任者，给予警告、记过、记大过、降级、降职处分；负有主要责任者，给予警告、记过、记大过、降级处分；负有主要领导责任者，给予警告、记过、记大过处分；负有重要领导责任者，给予警告、记过处分。其中，情节严重或造成重大社会影响、政治影响的，按照一般事故A级给予处分。对直接负责与事故、事件直接关联的生产管理工作的责任人员，应从重处理，按应受处分档次中的后两档给予处分。3.对承包商发生事故负有管理监督责任的相关人员，应根据事故、事件的性质、情节及其责任轻重，参照给予相应处分。4.在同一生产年度内发生两起及以上，或三年内每年都发生一般事故A级、一般环境事件及以上责任事故、事件，对同一责任人员应当加重处理。数起事故、事件责任分别处理的，对后发事故、事件责任按应当受到的处分加重一档给予处分；合并处理的，按应当受到的最高处分加重一档给予处分。5.违反事故、事件报告和调查规定，对发生的事故、事件迟报、谎报、瞒报或故意破坏事故现场、伪造或毁灭证据、阻挠事故调查处理的，根据情节给予责任单位负责人和直接责任人记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看处分。6.对因事故、事件被人民法院判处刑罚或构成犯罪免于刑事处罚的人员应同时给予行政处分，管理人员按照《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》（中油监〔2010〕593号）执行，其他人员参照执行。7.受到处分的员工在受处分期间，不得评选先进，不得列为后备干部，不得晋升职务（含技术职称），不得提高级别和工资档次。其中受处分的期间为：警告，6个月；记过，12个月；记大过，18个月；降级、降职、撤职，24个月。对受到撤职以上处分的人员，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。对受到开除处分的人员，用人单位应当解除其劳动合同，五年内不得重新录用。1.事故调查牵头部门应在事故、事件调查和责任认定的基础上，提出对责任人员的初步处理建议，会同以下材料移送同级监察部门（人员）审理：（1）调查牵头部门主管领导同意移送的批示；（2）调查报告及主要证据材料；（3）有关责任人员的责任事实见面材料；（4）其他应当移送的材料。对一般事故B级、C级的审理，需由公司纪委监察处履行授权手续。（三）事故责任追究程序2.监察部门在审理的基础上，会同人事劳资等部门提出对有关责任人员的行政处分意见，按照公司员工管理权限，监察部门和人事劳资部门分别将有关责任人员的处分意见报请具有处分决定权的机构或组织审议批准，按程序执行。劳务派遣人员的处分，由用工单位提出处分意见，交由劳务派遣单位执行。3.公司人事劳资部门和所属各单位对事故、事件有关责任人员的处分结果，应报送公司纪委监察处，向集团公司监察部、人事部备案。事故处分结案后1月内，各级监察部门负责组卷，并交由公司纪委监察处统一归档。各单位安全环保部门应在事故处分结案后1月内将本单位事故责任追究处理正式文件上报公司安全环保节能处。4.对事故有关责任人员的行政处分，按照公司员工管理权限，实行分级分类管理。发生较大及以上事故、事件由集团公司组织调查；发生一般事故A级由公司组织调查，属责任事故的，责任追究上追至处级人员；发生一般事故B级、C级原则上由公司所