糖尿病血管病变

糖尿病血管病变介绍01的分类病理发病机制临床表现目录03020405检查预防措施会导致哪些并发症目录0706基本信息糖尿病的血管病变是常见的糖尿病并发症之一，这也是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一，最常见的血管病变有心血管病变，脑血管病变，肾脏、视膜及皮肤的微血管病变等。的分类的分类一、糖尿病并发大血管病变：糖尿病病人比正常人更容易产生动脉粥样硬化，而且发展迅速，从而导致冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。据报道，在过去患有周围血管疾病的病人中，有20%发现合并有糖尿病，而在糖尿病的病人中发现有间歇性跛行、肌肉和皮肤萎缩以及下肢坏疽等症状者也比正常人要高。所以证实有周围血管疾病的病人应该进一步检查看是否有糖尿病的存在。目前认为大血管病变的发生与病人的年龄、糖尿病的病程及糖尿病控制的程度有关。二、糖尿病微血管病变：糖尿病病人微血管病变的主要部位是视膜、肾脏、皮肤等处的微血管，其病理变化主要是毛细血管基底膜增厚。视膜微血管病变多见于青年起病型的糖尿病病人，是造成以后失明的主要原因。糖尿病性肾病多与糖尿病性视膜病变和糖尿病性神经病变同时存在。糖尿病皮肤微血管病变，可以见于全身任何部位，但以下肢胫骨前和足部皮肤微血管受累产生局部紫绀和皮肤缺血性溃疡多见。这种溃疡是浅表的、疼痛性的，而足背动脉搏动良好。发病机制发病机制一、高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症常伴有高血压、高甘油三酯、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增加、T2DM。高胰岛素血症也可伴其他多代谢紊乱，如尿酸增高、肥胖等，因此又称多代谢综合征（X综合征），这些代谢紊乱可在糖尿病发生前出现。高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除以及促进动脉壁平滑肌细胞的增殖，诱发和加剧动脉粥样硬化。二、脂质代谢紊乱糖尿病人发生冠心病的机率是正常人群的3倍，其中伴有脂代谢紊乱者的发病率更高，但这些糖尿病人的血清LDL-胆固醇并不一定升高。糖尿病患者高甘油三脂血症与冠心病的危险性增高是正相关和独立相关。伴有高甘油三酯和高胆固醇血症（>123mg/dl和220mg/dl）的男性冠心病死亡率较无高脂血症者高3倍多。低密度脂蛋白（LDL）或LDL-B型与冠心病死亡率增加明显相关。低密度脂蛋白糖基化（Gly-LDL）和氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）与糖尿病血管并发症的关系密切，其可能机制是：①OX-LDL能被巨噬细胞识别并吞噬，使细胞内胆固醇酯聚集，形成泡沫细胞，促进早期动脉粥样硬化的形成。Gly-LDL可直接与血管基质蛋白结合，使基底膜增厚，血管壁弹性降低，二者均能直接损伤血管内皮细胞，增加凝血酶原的活性，刺激血小板的聚集。病理病理一、血管以冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉受累多见，其基本病理基础为动脉粥样硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉积、脂肪样和透明样变性。在动脉内膜损伤的最早期，血小板及其他物质在损伤处聚集，可见内膜下有黄色1~2mm大小的粒块状突起物，并逐渐融合、增大，形成粥样斑块。斑块内有含大量脂质的巨噬细胞、TC、TG、LDL-C、磷酯、钙盐沉积。血管平滑肌细胞和成纤维细胞大量增殖。内膜伸出至管腔使管腔变窄。病变发展严重时，粥样斑块上出现溃疡、出血、血栓形成。血栓呈不规则的半月形，并有程度不同的、层次分明的机化、钙化。管腔狭窄、闭塞。动脉中层有不规则的增厚。中层及外膜均有纤维化、钙化。二、心脏心肌细胞内有大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性纤维化。心肌微血管内皮细胞增生，PAS染色阳性的糖蛋白类物质和玻璃样物质沉积在血管壁内，血管壁增厚。心肌细胞超微结构可见肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘粘合膜处细胞间隙增宽等改变。冠状动脉受累病变范围广，多数累及多支血管，病变严重，III~IV级病变多见。可伴发心肌梗死灶。临床表现临床表现一、症状和体征（一）高血压可有头昏、头痛，但有些病人无症状，仅体检发现，但应排除其他原因引起的血压升高，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾小球肾炎等。（二）心脏表现可表现为胸闷、活动后气促、心绞痛，严重者可表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死。心界可扩大，心率增快或固定，心音可低钝，可出现心功能不全的表现：颈静脉充盈，端坐呼吸，唇发绀，肝脾肿大，下肢水肿。（三）脑可有失语、神志改变、肢体瘫痪等定位体征，伴脑萎缩可表现智力下降、记忆力差、反应迟钝等。脑血管病变可表现定位体征及神志改变。（四）下肢可有小腿、足部发凉、软弱、困倦、行路不能持久，行路感乏力加重，休息2~3min后即消失，以后可出现间歇性跛行。在行走一段路程后，小腿腓肠肌、足部酸痛，痉挛性疼痛。如继续行走，疾病更为加重，而被迫停步，或稍稍休息后，疼痛能缓解。随病变进展，可出现静息痛，肢体疼痛等在安静休息时出现持续性或间歇性加重，严重时，出现夜间和白昼持续疼痛与感觉异常。下肢患肢皮肤温度可降低，皮肤颜色改变，动脉搏动减弱或消失，下肢溃疡、坏死。检查血管病变早期检查的三种方法鉴别诊断实验室及辅助检查检查血管病变早期检查的三种方法一：检查全身血管状况，做这项检查时，就像量血压一样，只要把袖套套到你的手腕和脚腕上就可以了。目的：这项检查是测量动脉僵硬度的一个检查，它通过脉搏波的一个传导速度，来检测动脉僵硬程度如何。另外它还可以判断下肢动脉是否通畅。二：检查全身大中型动脉，在做这项检查时，只要把这个夹子夹到手腕上，再把两个像电极一样的东西，一个放在颈部，另一个放在大腿根部就可以了，您看检查的结果已经通过电脑显现出来。目的：这项检查是反映大中型动脉的弹性，它可以预测冠状动脉有没有狭窄，评价冠状动脉的狭窄程度，这个就是局限于心和脑血管的一个评估。三：检测颈动脉，做这项检查时就好像给颈动脉做了个B超，颈动脉的僵硬程度如何，是否狭窄都可以通过这个方法检查出来。这颈动脉可是给大脑供血的重要通道，了解它是否健康可是十分必要的。实验室及辅助检查（一）空腹及餐后血糖、胰岛素、C肽、血脂测定。（二）心电图无特异性，运动心电图和24h动态心电图对无症状心肌缺血的检出有一定帮助。（三）心脏自主神经功能检查见DM神经病变。I（四）心脏超声检查DM病人即使无冠心病并发症，由于DM心肌病变和间质纤维化，可出现室间隔和（或）左心室后壁增厚，心室重量增大，左心房扩大，主动脉硬化，左心室功能异常，尤其是舒张功能的改变表现为左心室舒张末期内径减少，峰充盈率减低。（五）放射性核素检查（SPECT）SPECT作为直接评估心脏肾上腺能神经支配的完整性方法，可较早地提示亚临床期病变。在久病的T1DM病人，较多出现单独的舒张功能不全或伴有收缩功能不全，提示舒张功能异常可能早于收缩功能异常。（六）冠脉造影可发现受累部位管腔狭窄或闭塞病变，常弥漫累及多处血管，同一处血管常多处受累。（七）彩色多普勒超声可检测颅内和下肢血管血流动力学情况。经颅超声波（TCD）可诊断颅内血管痉挛、狭窄和闭塞；局部狭窄血流及异常增高的峰值流速（VS），则有力地提示该血管供血区可能有梗死灶。鉴别诊断糖尿病伴高血压应注意与皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤等鉴别，相应内分泌激素检查及定位检查有助于诊断。糖尿病伴脑血管意外时应注意与脑栓塞、颅内肿瘤等鉴别，病史及定位检查、脑脊液有助于鉴别。脑栓塞多为心源性，发病急，年龄轻，意识多清醒，有风湿性心脏病病史及心脏体征等。颅内肿瘤则起病缓慢，病程进行性发展，CT和MRI有重要诊断意义。糖尿病并下肢疼痛应注意与血栓闭塞性脉管炎、腰骶神经性病变等鉴别，血栓闭塞性脉管炎无糖尿病病史，血糖正常，发病年龄较轻，多在40岁以下，常有吸烟史。临床表现有游走性浅静脉血栓形成，手指溃疡。常无体内其他部位的动脉硬化，如脑动脉硬化、冠心病等。腰椎异常可影响下肢动脉，出现供血不足。腰椎照片、MRI有助于诊断。糖尿病性心脑血管病变主要是糖尿病性大血管病变所致，但亦有微血管病变的参与。会导致哪些并发症会导致哪些并发症心梗：糖尿病并发高血压者比非糖尿病者高4倍，糖尿病并发高血压时发生心肌梗死明显高于非糖尿病者。糖尿病患者还可有特异性的微血管病变，可出现在糖尿病发生前8-20年，这种特异性的微血管病变可促使冠心病及心梗的发生，对于糖尿病患者要特别注意低血糖与心脏病发作症状比较类似，都有心慌、心悸等症状，低血糖还有浑身发软，后背处冷汗等，这两种都是具有突发性的急症，明确辨明病因对挽救患者生命意义重大。脑中风：脑血管发生病变则会导致脑溢血和脑梗塞两大类，脑溢血直接危及生命，脑梗塞即便是抢救及时也会留下如截瘫、失语、半身不遂、反映迟钝等严重影响糖尿病患者生存质量的后遗症，特别要注意的是中风一旦发作，复发率高达70%以上，这对广大的糖尿病患者来讲无疑雪上加霜。肾病：肾病是糖尿病常见的并发症，发病率高达65%，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%-38%。在肾衰透析的患者中因糖尿病引起的占70%-80%。在糖尿病肾病早期患者的小便中有泡沫，伴有轻度腰酸，下肢会有浮肿，用手一摁一个坑，早期发现尚可进行逆转性治疗，一旦进入中晚期，只有靠透析和换肾维持生命。预防措施预防措施血管疾病二级预防措施有两个ABCDE(AspirinandAnticoagulants、BetablockersandBloodpressure、CholesterolandCigarettes、DietandDiabetes、EducationandExercise)，缺一不可。除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外，应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘，以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞，但酮症也可诱发上述心脑肾并发症，必须注意。近年来还发