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特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命。但在紧急输血（备）血过程中，如果出现以下特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板虽然我院使用的血液由****市中心血站统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题。因此，输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能出现不良反应。以下是可能出现的不良反应及潜在感染：1.过敏反应、发热反应等输血不良反应；2.乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体，或无效输注；3.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险；4.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等；5.其它无法预测的风险或疾病。上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血治疗。在此，我（同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应

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