中枢性尿崩课件

尿崩症

王会青尿崩症1

尿崩症

（DI）下丘脑-神经垂体发生功能低下，抗利尿激素（AVP）分泌和释放不足，或肾脏对AVP反应缺陷而引起的一组临床综合征。表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。

尿崩症（DI）下丘脑-神经垂体发生功能低下，抗利2抗利尿激素（ADH）在下丘脑前部的视上核、视前核和室旁核等部位分泌经过下丘脑垂体束和垂体门脉循环运送并储存到垂体后叶。当脑外伤、脑积水、下丘脑垂体部位肿瘤、动脉瘤时可造成上述部位解剖或功能性损伤，使抗利尿激素（ADH）分泌或释放减少形成尿崩症。抗利尿激素（ADH）抗利尿激素（ADH）在下丘脑前部的视上核、视前核和室旁核等部3中枢性尿崩CDI病因与分类先天性；家族性中枢性尿崩症CDI、家族性垂体功能减退症、先天性巨细胞病毒感染所致。获得性：中枢性尿崩症CDI及创伤、手术、肿瘤、缺血、感染、自身免疫等致。中枢性尿崩症又称特发性尿崩症。中枢性尿崩CDI病因与分类先天性；家族性中枢性尿崩症CDI4病理生理正常人尿-浓缩-稀释-饮水血浆渗透压细胞外液升高AVP增加排浓缩尿高渗尿+渴感中枢饮水多稀释血液；细胞外液降低AVP减少排稀释低渗尿+渴感中枢饮水减少稀释血液。尿崩症AVP不足肾脏不能重新吸收水排出尿渗透压持续低烦渴多饮病理生理正常人尿-浓缩-稀释-饮水血浆渗透压5临床分型⑴暂时型：最为常见，1—7天。

⑵三相型：多尿1—7天后出现24小时到数天的缓解，继续尿崩。

⑶持续性尿崩症：广泛的下丘脑和垂体柄部位的损伤

⑷部分性尿崩症：多尿持续2—3天后总尿量逐渐相对减少，临床分型⑴暂时型：最为常见，1—7天。6急性尿崩症

急性尿崩症可导致高渗高钠，脑组织细胞内脱水，脑体积缩小及蛛网膜下腔出血和高渗性脑病的发生。急性尿崩症

急性尿崩症可导致高渗高钠，脑组织细胞内脱水，脑7中枢性尿崩症CDI中枢性尿崩症(centraldiabetesinsipidusCDI）：因为下丘脑前部核团、垂体柄、垂体后叶病变所造成的抗利尿激素（antidiuretic,ADH）又称血管加压素（antivasopressin,AVP）缺乏，导致肾小管远端和集合管对水的通透性明显降低，尿液回吸收和浓缩障碍，临床表现为排出大量低渗、低比重尿，烦渴、多饮。每天尿量约为3000—10000ml之多。

中枢性尿崩症CDI中枢性尿崩症(centraldiabet8下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性

●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性9AVP的结构和合成精氨酸血管加压素,9肽,分子量1084AVP-NPII(运载蛋白II):信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)AVP的结构和合成精氨酸血管加压素,9肽,分子量108410AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核↓AVP-NPII分泌颗粒↓纤维束通路↓垂体后叶贮存↓血浆容量,血渗透压感受器释放入血AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核11AVP受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员

V1aR:血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢

V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层

V2R:肾小管—调节体内水代谢基因突变—致肾性尿崩症AVP受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员12AVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉

失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解AVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡13AVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡

AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表达→水份重吸收AVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡14AVP分泌的调节血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？

血浆渗透压<280mOsm,Avp停止分泌>295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2↓,Pco2↑→促进AVP释放AVP分泌的调节血浆渗透压感受器（主要）15肾性尿崩症肾性尿崩症又称抗利尿激素不敏感综合征肾脏对AVP的敏感性下降致多尿现象。特征：肾小球滤过率和溶质排泄正常，血浆AVP水平正常甚至升高，外源性AVP治疗无效或疗效很差。肾性尿崩症肾性尿崩症又称抗利尿激素不敏感综合征16遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱遗传性：17肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害

AVP受体缺陷(基因突变)酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积低钾肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害18妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加,拮抗AVP胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止19临床表现多尿：2.5～20L/24h烦渴，多饮：饮水量5～20L/24h，喜冷饮。部份病人失水征，高钠血症部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓,不同程度垂体前叶功能↓临床表现多尿：2.5～20L/24h20辅助检查尿比重：多〈1.005，部份达1.010血渗透压正常或增高尿渗透压降低:〈200mOsm/kgH2O高渗盐水试验:3%盐水0.1ml/kg/min滴注，刺激内源性ADH分泌。辅助检查尿比重：多〈1.005，部份达1.01021辅助检查禁水加压素试验

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变

中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素有反应辅助检查禁水加压素试验22辅助检查禁水加压素试验肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素无反应辅助检查禁水加压素试验23辅助检查禁水加压素试验

方法:①先测3天尿量以估计禁水时间②禁水前测:体重,血压,尿比重,血尿渗透压③每1～2h检测体重,血压,尿比重,尿渗透压1次,最长维持18h④至:血压明显↓,或体重↓〉3%,或有明显精神症状,或至“平台期”⑤检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后再测所有指标辅助检查禁水加压素试验24辅助检查禁水加压素试验

注意事项:

①与病人充分沟通,取得病人配合②试验过程密切观察病人③不禁食④检测尿比重时,注意进行室温校正⑤明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用辅助检查禁水加压素试验25辅助检查禁水加压素试验

结果分析:

①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗透压不变,可耐受18h,注射加压素后尿渗透压不变②完全性中枢性尿崩症:血渗透压〉300mOsm/kgH2o尿渗透压〈血渗透压注射加压素后尿渗透压↑〉50%

辅助检查禁水加压素试验26辅助检查禁水加压素试验结果分析:③部份性中枢性尿崩症:

血渗透压〈300mOsm/kgH2o尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5注射加压素后尿渗透压↑9～50%④肾性尿崩症:禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压↑〈9%辅助检查禁水加压素试验27辅助检查去氨加压素（DDAVP）（弥凝）半衰期为AVP3倍治疗试验2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

无烦渴和多尿,且无水中毒→9:1可能为中枢性无多尿仍烦渴,且水中毒→20:1可能精神性烦渴无反应→肾性尿崩症辅助检查去氨加压素（DDAVP）（弥凝）半衰期为AVP3倍28辅助检查血AVP检测正常1-5ng/l影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI(诊断价值更高)

垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素眼底检查辅助检查血AVP检测正常1-5ng/l29诊断标准

⑴尿出量大于入量，尿量超过2—3L/天；

⑵尿比重低，在1.001—1.005之间；

⑶尿渗透压低，50—150mOsm/kg.H2O。诊断标准⑴尿出量大于入量，尿量超过2—3L/天；30诊断标准

⑷血钠正常或增高；

⑸口渴明显；

⑹应除外血糖和血尿素增高、升高所引起

的渗透性利尿。

限水实验是诊断尿崩症和判断ADH缺乏程度的常用方法诊断标准⑷血钠正常或增高；31鉴别诊断高渗性多尿:糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退低渗性多尿:肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴鉴别诊断高渗性多尿:32诊断思路多尿↓尿比重

高渗性多尿

低渗性多尿↓↓糖尿病等测尿量、禁水加压素试验↓正常、中枢性、肾性↓影像学检查(病因鉴别)诊断思路多尿33治疗中枢性尿崩症

病因治疗替代治疗

①垂体后叶素水剂:皮下，5-10U/次，bid或tid，适用于暂时性②长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1周

过量、感染治疗中枢性尿崩症34治疗目的是减少尿量的排出，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透压。在治疗中需要强调两点：

⑴尿崩症从尿中丢失的是水而不是钠盐，所

以，用盐水来补充大量尿液排出的治疗方法是错误的。⑵尿崩症的急性期是一个动态的过程，因此治疗方案不能一成不变。治疗目的是减少尿量的排出，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透35中枢性尿崩课件36

治疗原则：⑴清醒的病人一般可以口服补充液体，而不必进行电解质的替代治疗，因为患者能在正常渴感支配下保证足够的入量；⑵昏迷或渴感减退的患者，可经静脉补充低渗液体，一般根据液体出入量和体重变化来保证患者的液体出入平衡

治疗原则：⑴清醒的病人一般可以口服补充液体，而不必进行电解37

治疗目的⑶对一些需要限制补液的患者（如老年人、心脏病及儿童）和尿量超过250ml/h或6—7L/天伴尿比重低于1.003、血钠升高的患者，应给予ADH，减少患者的尿量和补液量。但须注意ADH的用量，防止用良不足患者脱水和用量过大造成ADH异常增多综合症（SIADH）

治疗目的⑶对一些需要限制补液的患者（如老年人、心脏病及儿童38治疗③1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)人工合成加压素类似物（弥凝)

N端半胱氨酸脱氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用↓↓

抗利尿作用↑，几乎无加压作用治疗③1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)39治疗激素替代治疗神经垂体素5-10u皮下注射维持4-6h抗利尿激素5-10u6-8h可重复尿崩停（鞣酸抗利尿激素）0.1ml/次开始逐渐递增防过量可升高血压合并高血压、冠心病、哮喘应减量治疗激素替代治疗40治疗非抗利尿激素类氢氯噻嗪:利钠>利水，血容量↓刺激AVP分泌，口服药物:用于部份性中枢性尿崩症肾小球滤过率减少25～50mg，bid限制