ARDS新进展介绍课件

ARDS新进展叶八宁ARDS新进展ARDS定义肺损伤评分

2011年欧洲重症医学学会柏林会议定义ARDS定义肺损伤评分(Newthetal.PediatrPulmonol1997;23:169-175)儿童肺损伤改良评分1(Newthetal.PediatrPulmonol作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的

一部分，如何定义ARDS?作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的

一部分，如何定义ARDS?ARDS诊断的不足

ARDS诊断的不足EstebanAetal.AnnInternMed2004;141:440-445临床诊断标准

与尸检结果的比较

382例尸检DAD27例临床诊断ARDS者127例未诊断ARDS者255例DAD

*

84例其他诊断43例，其中肺炎32例，其他11例*DAD=弥漫性肺泡损伤EstebanAetal.AnnInternMe开胸肺活检在ARDS中的作用

PatelSR,KarmpaliotisD,AyasNT,MarkEJ,WainJ,TaylorThompsonBMalhotraA.

Chest2004;125:197-202开胸肺活检在ARDS中的作用 PatelSR,KarmpSanjayR.Pateletal.Chest2004;125:197-202诊断例数n弥漫性肺泡损伤急性期5弥漫性肺泡损伤纤维增生期18特异性感染8弥漫性肺泡出血5细支气管炎8培养阴性的肺炎2药物反应2肺部淋巴瘤2其他7总计57

肺活检结果SanjayR.Pateletal.Chest2PatelSRetal.Chest2004;125:197-20234例病人(60%)n抗生素2抗病毒3类固醇26环磷酰胺8据活检结果着手治疗PatelSRetal.Chest2004;125PatelSRetal.Chest2004;125:197-20221例病人(37%)n抗生素17抗病毒2类固醇2环磷酰胺2据活检结果停止不必要治疗PatelSRetal.Chest2004;125PatelSRetal.Chest2004;125:197-202

结论

在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗

但对病死率无影响PatelSRetal.Chest2004;125开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率LaurentPapazianetal.CritCareMed2007;35:755-762开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率LaurentLPapazianetal.CritCareMed2007;35:755-7625天无改善的患者开胸肺活检(n=100)

78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用LPapazianetal.CritCareMeWareandMatthay.NEJM2000:342:1334-1349与ARDS发生相关的疾病直接肺损伤常见原因肺炎胃内容物的误吸少见原因肺挫伤脂肪栓塞溺水吸入性损伤肺移植或肺动脉栓子摘除术后再灌注性肺水肿间接肺损伤常见原因败血症伴有休克、多次输血的严重创伤少见原因心肺旁路药物过量急性胰腺炎输注血液制品WareandMatthay.NEJM2000:34儿童ARDS原因N=328FlorietalAmJRespCritCare2005

频率

肺炎

误吸

败血症

溺水

心脏疾患其他儿童ARDS原因N=328FlorietalAmJ儿童ARDS死亡率n=60n=21n=48n=36n=328n=153%儿童ARDS死亡率n=60n=21n=48n=36n=328肺内源性与肺外源性ARDS

是相同的疾病吗?

病理生理直接损伤肺泡上皮损伤肺内炎症肺实变间接损伤

血管内皮损伤血管通透性增加充血和间质水肿肺内源性与肺外源性ARDS

是相同的疾病吗?

病理生理直接肺内源性与肺外源性ARDS

是相同的疾病吗？

通气策略肺内源性与肺外源性ARDS

是相同的疾病吗？

通气策略肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗?肺内源性ARDSCT表现肺实变

肺内源性ARDS对PEEP复张反应差对机械通气反应不同结局？肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病Suntharalingametal.CritCareMed2001:29:562-566直接和间接病因对ARDS结局的影响Suntharalingametal.CritCar儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(1)儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(1儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(2)儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(2俯卧位通气成人改善氧合改善程度不同结局?儿童5个前瞻性随机临床试验

Curleyetal.Chest2000;118:156-163 Korneckietal.Chest2001;119:211-218 Casadoetal.IntCareMed2002;28:1792-1796 RelvasMSetal.Chest2003;124:269-74 Curleyetal.JAMA2005;294:229-237俯卧位通气成人Gattinonietal.NEJM2001:345:568-573俯卧位对急性呼吸衰竭

存活率的影响结论:

俯卧位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率存活率（%）天俯卧位仰卧位Gattinonietal.NEJM2001:34CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237俯卧位对急性肺损伤儿童

临床结局的影响MarthaA.Q.CurleyetalCurleyMAQ,etal.JAMA2005;2CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237表3主要和次要的结局变量*结局仰卧位(n=50)第1-28天无机械通气人数mean（SD）15.8(8.5)无机械通气第28天仍存活者

No.（%）43（86）病死率No.（%）4（8）肺损伤修复所需天数中位数（IQR）5（3-9）CurleyMAQ,etal.JAMA2005;2CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237结论：

俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局CurleyMAQ,etal.JAMA2005;2KavanaghBP.JAMA2005;294(2):248-250俯卧位在儿童ARDS中的作用

临床试验阴性结果得出的结论

(评论)分组的不同样本量患者群:8%病死率!建议:可以应用俯卧位通气KavanaghBP.JAMA2005;294(2):AHMorris.AmJRespCritCareMed1995:295-305ARDS/ALI中的体外生命支持(ECLS)

成人:儿童:

40例患者

CV ECLS存活率42%33%

NoPRTavailableCasehistoriesAHMorris.AmJRespCritCareCSCalfeeandMAMatthay.Chest2007;131:913-920ALI和ARDS的非机械通气治疗药物表面活性物质一氧化氮前列环素皮质激素(抗真菌药)(磷酸二酯酶抑制剂)液体管理CSCalfeeandMAMatthay.Ches成人ARDS中表面活性

物质的应用成人:不同的临床试验得出的结论相矛盾Anzuetoetal.NEngJMed1996;1417-1470Gregoryetal.AmJRespCritCareMed1997;1309-1315SpraggRGetal.NEngJMed2004:884-892应用的表面活性物质:Exosurf、Survanta、Calfactant成人ARDS中表面活性

物质的应用成人:不同的临床试验得出牛源表面活性物质在中重症ARDS儿童治疗中的应用:

一个随机的多中心研究

MöllerJC,etal. IntensiveCareMed;2003(29):437-446牛源表面活性物质在中重症MöllerJC,etal.IntensiveCareMed;2003(29):437-446

结论：

表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2

＞65的患者中才能持久MöllerJC,etal.IntensiveCa表面活性物质在儿童中的应用

JAMA2005:293;470-476表面活性物质在儿童中的应用JAMA

结论：JAMA2005:293;470-476表面活性物质组12小时内氧合指数由20降至13.9病死率15/77(19%)常频机械通气失败:21%安慰剂组12小时内氧合指数由20.5降至15.1病死率27/75(36%)常频机械通气失败:42%结论：JAMA2005:293;470-476表面结论:肯定结果结论：Calfactant尽管不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，但可迅速改善ALI婴儿、儿童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476

结论:肯定结果结论：Calfactant尽管不能显著减少呼吸儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(3)儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(3McIntyreetal.CCM2000:3314-3331一氧化氮在ARDS/ALI中的应用成人中不推荐使用除外肺动脉高压外，儿童中不推荐使用P/F比值时间(小时)McIntyreetal.CCM2000:3314-前列腺素雾化吸入

(成人及儿童)作用:降低肺动脉压力副作用:低血压剂量:0-50g/kg/min1个前瞻性随机临床试验前列腺素雾化吸入

(成人及儿童)作用:降低肺动脉压力DahlemPetal.CritCareMed2004;32:1055-1060雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素(n=8)与雾化吸入生理盐水(n=6)对比54个月龄PaO2/FiO2:194前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床试验DahlemPetal.CritCareMedDahlemPetal.CritCareMed2004;32:1055-1060氧合改善吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一步临床试验研究表4.氧合指数，各随机组剂量不同剂量分组1（n=8）分组2（n=6）Mann-Whitney前列环素先输前列环素，先输生理盐水U检验p值ngkg-1min-1再输生理盐水再输前列环素z值DahlemPetal.CritCareMedMedurietal.JAMA1998:159-65长期甲基泼尼松治疗无反应性ARDS的

效果:前瞻性随机临床试验

第7天肺损伤评分无改善的24例严重ARDS病人，随机给予甲基泼尼松2mg/kg或安慰剂Medurietal.JAMA1998:159-65糖皮质激素治疗持续性ARDS的有效性和安全性多中心随机对照临床试验服用甲基泼尼松或安慰剂至少7天180例患者入院60天的病死率:安慰剂组 28.6%

皮质激素组29.2%NEJM2006:354;1671-83糖皮质激素治疗持续性ARDS的有效性和安全性多中心随机对照临甲基泼尼松治疗

早期严重ARDSG.UmbertoMedurietalChest2007;131:954-963甲基泼尼松1mg/kg/天，治疗28天甲基泼尼松治疗

早期严重ARDSG.UmbertoMeG.UmbertoMedurietal.Chest2007;131:954-963C反应蛋白肺损伤评分天天甲基泼尼松安慰剂G.UmbertoMedurietal.ChestG.UmbertoMedurietal.Chest2007;131:954-963存活率预期治疗组

安慰剂甲基泼尼松安慰剂甲基泼尼松入选病人G.UmbertoMedurietal.Chest合理应用糖皮质激素治疗ARDSDjillaliAnnaneChest2007;131:945-946合理应用糖皮质激素治疗ARDSDjillaliAnnaneCSCalfeeandMAMatthay.Chest2007;131:913-920ALI和ARDS的非机械通气治疗潜在疗法活化蛋白CGM-CSFß-受体激动剂CSCalfeeandMAMatthay.Chesß2-受体激动剂治疗肺水肿:

临床研究结果如何?MutluGM,SznajderJI.CritCareMed2004:32(7):1607-1608ß2-受体激动剂治疗肺水肿:

临床研究结果如何?MutluMcAuleyDFetal.CritCareMed2004;32(7):1470-1476本试验性研究支持：

雾化吸入ß2-肾上腺素能激动剂对治疗ALI/ARDS可能有益

McAuleyDFetal.CritCareMeβ受体激动剂治疗肺损伤的

临床试验(BALTI)

PerkinsGD,McAuleyDF,ThickettDR,GaoFAmJRespirCritCareMed2006;173:281-287β受体激动剂治疗肺损伤的

临床试验(BALTI)PerkPerkinsGDetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:281-287图2.静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂;灰条，沙丁胺醇.（x

±sd

）EVLWI=EVLWindexPerkinsGDetal.AmJRespirPerkinsGDetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:281-287图3.沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续EVLW测量.圆圈(虚线)代表沙丁胺醇组，三角

(实线)代表安慰剂组.（x

±sd）.PerkinsGDetal.AmJRespirWiener-Kronish,JPetal.CritCareMed2006;34(6):1841-42

美国国家心肺血液研究所ARDS协作网正在计划一个大规模前瞻性多中心临床试验Wiener-Kronish,JPetal.Crit

急性肺损伤中两种液体疗法的比较

美国国家心肺血液研究所ARDS协作网WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,ThompsonBT,HaydenD,deBoisblancB,ConnorsAFJr,HiteRD,