新羊水栓塞课件

2023/7/275羊水的量羊水量随孕周增长而增加，孕12周时为50ml，孕20周时约300－400ml，至孕36周时羊水量可达1000－1500ml，以后逐渐减少，到足月时约为500－1000ml。在正常情况下，羊水量保持恒定。2023/7/276羊水的成分2023/7/277何谓羊水栓塞？

（AmnioticFluidEmbolism)羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而是羊水进入母血后引起一些血管活性物质的释放导致的“妊娠过敏反应综合征”2023/7/278在分娩过程中羊水突然进入母体血循环急性肺栓塞，休克，

DIC，肾功能衰竭或突发死亡的严重后果并发症核心问题-----过敏反应-----“妊娠过敏反应综合症”2023/7/279羊水栓塞

发病急死亡率高

25%病例可即时或发病后1小时内死亡绝大部分发生在妊娠晚期

罕见在产后48小时发病约70%发生在产程胎儿娩出前约11%发生在胎儿刚刚娩出后

19%发生在剖宫产中2023/7/2710羊膜腔压力

羊膜腔压力宫腔静脉压力

正常0----15mmHg0---15mmHg第一产程

40----70mmHg第二产程

100----175mmHg>20mmHg2023/7/2711

羊水进入母血循环可通过四种途径

1.宫颈内静脉羊水进入量的多少与宫缩强度和损伤的程度有关羊水通过胎盘附着处破损的小静脉，胎盘附着面

2.子宫胎盘床的裂隙开放的蜕膜血窦等进入子宫壁静脉

3．胎盘边缘处血管

4．羊膜渗透羊膜腔压力增高或羊膜强度减弱，渗透性增加，使羊水得以通过羊膜进入子宫血管2023/7/2712发病高危因素与以下情况有关

1.外力作用

2.损伤

3.某些病理妊娠

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外力作用不恰当地使用缩宫素人工剥膜及人工破膜引产导致宫缩过强或人工扩张宫颈不恰当宫腔操作胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫

2023/7/2714损伤

各种原因所致的宫颈裂伤剖宫产时的子宫切口子宫破裂钳刮术2023/7/2715

某些病理妊娠

宫腔内压力过高

(双胎、多胎、巨大儿、羊水过多)

羊膜强度减低及通透性增加

(死胎滞留)

羊水极易经胎盘或胎膜附着的丰富血管进入母循环

(滞产、难产、胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘血窦破裂)2023/7/2716临床表现一.前驱症状产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、寒战、咳嗽气急、紫绀、呕吐等先驱症状－－常被误认为是宫缩过强，产妇心情紧张而引起－－故易被忽视

如羊水清，入量很少－－则症状较轻，可在抢救或准备抢救过程中，症状消失自行恢复羊水混浊，

进入量较多－－迅速出现下列呼吸循环衰竭症状2023/7/2717二.呼吸循环衰竭

1．紫绀加重，呼吸困难，有肺水肿时咳泡沫痰，心率增快、血压下降、肺部可闻及湿罗音

2．脑部严重缺氧，可出现昏迷和抽搐．严重者突然尖叫一声，随即呼吸心跳骤停，数分钟内迅速死亡2023/7/2718

根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。2023/7/2719

部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。2023/7/2720

三.凝血功能障碍

1．在高凝期时，抽血化验血液迅速凝结

2．由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高凝进入低凝。呈现以子宫大出血为主的全身出血倾向如皮肤、粘膜、针眼等，且血液不凝，呈现典型的DIC表现2023/7/2721四．多脏器损伤

本病全身脏器均受损害，除心，肺之外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

2023/7/2722羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2α、

PGE2

及5HT等血管活性物质刺激2023/7/2723DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物2023/7/2724肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管2023/7/2725辅助检查

一.

X线胸部摄片

可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，且有融合现象，轻度肺不张，心脏轻度扩大二.心电图

提示右心房、心室扩张，尚可见心肌劳损的图象，如ST段下降、T波倒置等

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三.外周血涂片检查

见异形红细胞，破碎细胞＞2％

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四.血液沉淀试验

1.取上腔或下腔静脉的血液或死后心脏血液放置后沉淀为三层．底层为细胞，中层棕黄层，上层为羊水碎屑

2.取上层物质作涂片染色镜检，寻找羊水中有形颗粒物质，如见鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等物质诊断羊水栓塞意义较大2023/7/2728据《CriticalCareMedicine》2019年7月报道题：胰岛素样生长因子结合蛋白－1对羊水栓塞诊断的准确性胰岛素样生长因子结合蛋白－1(IGFBP-1)是羊水特异性的蛋白标志物，这项病例对照研究在法国13家中心医院开展的。一旦羊水栓塞的症状出现，其血液IGFBP-1水平从基础的56（43－90ug/L）迅速上升至458（161－1514ug/L）。研究证实该指标能够用来诊断羊水栓塞，其特异性较好，敏感性较高，能够在临床得到较好的应用。2023/7/2729死亡后诊断

抽取右心室血液作沉淀试验，也可确诊尸体解剖

1.典型体征为右心显著扩大，其他重要病变在肺部，包括水肿，肺泡出血和含有羊水成形物质的小栓子

2.栓子在肾脏、心、脑组织中也可见到。约50％的病例可在子宫或阔韧带内见到栓子成分2023/7/2730

栓子中含有以下成份

1.胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞

2.毳毛

3.胎儿皮肤及正常羊水中的碎片

4.从胎儿肠道来的粘蛋白

5.来自胎粪的胆汁

2023/7/2731诊断要点

一.时刻警惕－－才能作出及时的判断

1.羊水栓塞发病率低,但死亡率高

2.临床医师必须时刻想到有这样一种严重并发症威胁着母婴生命

2023/7/2732二．重视诱因和前驱症状

１．有宫缩过强、巨大儿、滞产、急产、胎儿宫内窘迫、手术产等诱因存在２．临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状３．都不妨先进行临床观察、凝血功能的动态监测及时吸氧开放静脉输液抗过敏等若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅2023/7/2733三．边治疗边诊治断

由于发病起始阶段可能症候不够典型有些辅助检查不能即刻取得结果

对羊水栓塞可疑病例，决不能等待检查结果，再做处理

而是在作出初步诊断后，即采取紧急抢救措施抢救的同时进行必要的辅助检查以免延误病情而失去抢救时机2023/7/2734

几点体会

1.有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能

2.突然发生休克而与出血量不成比例补充血容量血压不回升或一度回升后又迅速下降时应高度怀疑本病

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3.发生心肺功能障碍后继之出现DIC典型临床表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易控制

4.胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态2023/7/2736

5．迟发性羊水栓塞产后以宫缩乏力为主要表现的出血出血量与休克不成正比宫缩治疗无效

无肺高压症状2023/7/2737

6．错误倾向产科医师对于这种极度高危患者在处理产科情况时，容易有“继续观察，等待宫口开全经阴道分娩”的倾向另一症结为当有大量阴道出血而子宫无收缩能力时仅一味加大宫缩剂的用量而不予子宫切除2023/7/2738鉴别诊断子痫抽搐：通常有高血压，浮肿及蛋白尿史，在产前，产时，产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无啰音，DIC的检查一般无异常。充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐，出血和肾衰表现，在心衰控制后症状能好转。

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脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛，头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。

癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因，患者一般无DIC和肾衰。

其它：非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变，血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态，下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。2023/7/2740处理原则

抗休克治疗心力衰竭改善增进心肺功能解除肺血管及支气管痉挛纠正凝血障碍恢复期需注意肾功能衰竭预防感染2023/7/27411．抢救组织3分钟内完成评估

2．抢救指挥1-2人，负责决策、全面指挥

3．监测组2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化、治疗反应向指挥汇报、详细记录，

4．行动组3-4人，负责各项决策付之实施，包括复苏措施、外科处理等

5．多科合作麻醉师、内外科医师、妇产科医师、护士

6．抢救原则评估

行动决策抢救组织2023/7/27421．纠正缺氧

立即面罩加压给予高浓度氧

严重者立即气管插管，使用人工呼吸机正压给氧，必要时PEEP通气，压力可达5－8cmH2O

2023/7/2743人脑组织只占体重的2%，需氧量却占全身需氧量的25%，葡萄糖消耗量占65%。脑组织代谢率高，氧耗量大，但能量储备非常有限。2023/7/2744如果心跳先停止，呼吸可持续20~30秒，不超过60秒；如果呼吸先停止，心跳可持续10分钟左右。2023/7/2745心跳停止4秒，人就会出现黑蒙；停止5~10秒，出现昏厥或抽搐；停止10~15秒，脑组织的氧储备即完全耗尽，出现意识丧失；停止20秒后，自发和诱发脑脑电活动停止；1分钟后，脑干活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大，大小便失禁；停止4~5分钟内，脑组织的葡萄糖及糖原储备和ATP即被耗竭，开始发生不可逆的脑损害；随后经过数分钟过渡到生物学死亡。2023/7/2746有效氧输送：

在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为10-15分钟，延髓20-25分钟，心肌、肾小管为30分钟，肝细胞为1-2小时；

故发生心肺功能衰竭时尽早行气管插管人工呼吸直接影响预后2023/7/2747

保证有效静脉通道

2．抗过敏

10%葡萄糖酸钙10--20ml稀释为20-40ml立即静推

能降低毛细血管通透性，增加毛细血管壁的致密性，使渗出减少，而且有消炎、消肿及抗过敏等作用。钙离子是正性肌力离子，在心肌兴奋－收缩耦联中有重要的作用，给钙后心肌张力和收缩力增强,并延长心肌的收缩期，并可促进子宫收缩。

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甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg稀释为20ml静推,氢化考地松200mg稀释为250ml静脉滴，最大日用量可达1000mg。2023/7/27493.纠正肺动脉高压－－可选用下列药物

罂粟碱：是羊水栓塞的首选药物。对周围血管、脑血管、冠状血管及支气管、胃肠道等平滑肌均有松弛作用，而产生血管扩张作用。对心脏可抑制传导功能，减低兴奋性和延长不应期。

30–90mg+5%GS20–40mliv2023/7/2750氨茶碱：促使支气管平滑肌舒张。扩张冠状动脉、增强心肌收缩力和心排出量。增加肾小球滤过率，减少肾小管对电解质的重吸收而有利尿作用。（心率过快应用该药可引起心衰）250mg+5%GS20mliv

2023/7/2751阿托品：抑制支气管平滑肌痉挛而解除肺血管痉挛及改善微循环，增加回心血量，增加氧的交换0.5--1mgiv15---30分钟一次，面色潮红，症状好转为止。心率过快者改东莨菪碱。2023/7/2752酚妥拉明：

解除肺血管痉挛，改善微循环的灌注量并能增强心肌收力

5-10mg+5%GS100—250ml静滴2023/7/2753

4．抗休克

补充血容量－－先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢

调整血管紧张度－－在扩容基础上休克仍未改善者多巴胺10--20mg+5%GS250ml静滴或阿拉明20--80mg+5%GS250ml静滴

纠正酸中毒

5%NaHCO3

100--200ml静滴

2－4小时后根据血气,酸硷测定,再决定用药与否

2023/7/2754预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时4～6小时重复一次，总量每日<1.2mg。另辅以呋塞米10～80mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。2023/7/2755

5.防治DIC

抗凝治疗强调要早每1mg肝素相当于125国际单位

肝素25--50mg+生理盐水100ml静滴1小时以后再用25mg+5%GS200ml静滴用试管法测定凝血时间，控制在15分钟左右总量每日不超过150---200mg

试管法凝血时间

﹤12分－－提示肝素用量不足

﹥30分－－出血症状加重应考虑肝素过量或纤溶亢进，立即停用

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补充凝血因子在肝素抗凝治疗的基础上输冻干血浆或冷沉淀血小板悬液和纤维蛋白制剂纤维蛋白原2—3克

抗血小板凝集潘生丁400—600mg/天抗纤溶剂的应用

EACA5g加5%GS100ml静滴或PAMA200—300mg一天，分2—3次静滴2023/7/2757

6．防治肾功能衰竭

血压已回升,循环血量已补足时,出现少尿－－用利尿剂速尿20mgiv

或甘露醇250ml静滴(心衰不用)3小时后尿量仍不增加者，按肾功能衰竭处理

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7．警惕血清钾过高禁用钾盐忌用青霉素钾盐高血钾时可用葡萄糖酸钙拮抗

8．应用肾毒性小的广譜抗生素预防感染2023/7/2759产科处理原则上全子宫切除1.子宫血窦中有大量羊水栓子羊水中的凝血活酶释放至血液

2.羊水有抑制宫缩的作用，加重子宫出血

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子宫切除术要果断，但决不可草率