教学查房护理教学查房过敏性紫癜

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过敏性紫癜病史汇报床号：4床姓名：张丽梦性别：女年龄：13岁其母代诉:3天前，患儿双下肢皮肤出现散在红色皮疹,无瘙痒，无破溃，无腹痛，无恶心、呕吐，有关节肿痛，活动不受限，无发热、咳嗽，无血便、黑便,未治疗：诊断：过敏性紫癜

病史汇报其母代诉:3天前，患儿双下肢皮肤出现散在红色皮疹,无瘙痒，无破溃，无腹痛，无恶心、呕吐，有关节肿痛，活动不受限，无发热、咳嗽，无血便、黑便,未治疗，既往有过敏性紫癜病史,否认结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史,无外伤手术史,无食物过敏史,无输血史,预防接种史。病史汇报入院时查体：体温：36.5℃，心率：104次/分，呼吸：22次/分，120/75mmHg体重：54.8Kg，神志清楚，精神一般，呼吸平稳，全身皮肤无黄染，双下肢皮肤出现散在红色皮，大小不一，高出皮面，分布较对称，压之不褪色，口唇红润，咽红，双侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。四肢活动自如、无畸形，关节肿痛，活动不受限。原始反射正常，病理反射未引。检查化验结果19-10-0316:57血常规静脉（五分类）：白细胞数目6.16×109/L、血小板数目302×109/L、淋巴细胞百分比33.4%、中性粒细胞百分比60.3%、CRP1.9mg/L；肝肾功能、心肌酶谱、电解质、抗O、RF、小便常规未见明显异常

病史汇报主要护理主要用药情况1、地塞米松2、葡萄糖酸钙3、维生素C4、肝素钠抗凝1、拍背2、多喝水3、卧床休息护理问题及预期目标护理问题预期目标1、体温调节无效与体温调节功能不完善，产热少、散热多等有关患儿维持正常体温护理措施及评价（1）保暖:应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予保暖措施。根据体重、日龄将箱温调至合适温度。护理措施及评价（2）防止散热：环境温度对早产儿对能量消耗影响大，护理早产儿时，护理人员先温暖双手，动作轻柔，各种操作应集中进行，使暖箱开放时间限制在最短时间内。（3）加强体温监测，严密监测体温变化，使体温保持在36.5℃-37.2℃，每4小时测体温一次，如发现异常及时通知医生。评价：患孩体温正常护理问题及预期目标护理问题预期目标2、有呼吸暂停的危险与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育不良有关患儿未出现呼吸暂停护理措施及评价（1）维持有效呼吸，及时清理呼吸道分泌物，仰卧位时在肩背部放置小软枕保持高度在2-3cm，避免颈部弯曲，畅通患儿气道。（2）监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在85%-95%，有缺氧症状时及时给予氧气吸入，一旦症状改善，立即停用防止发生氧疗并发症。（3）有呼吸暂停时，可抚触皮肤、托背、弹足底的等方式刺激呼吸，刺激无效的患儿应给予面罩，皮囊加压通气，直到恢复正常呼吸及心率。评价：患孩未出现呼吸暂停护理问题及预期目标护理问题预期目标3、有感染的危险与免疫功能低下有关患儿未发生感染护理措施及评价评价：患孩未发生感染现象（1）每次接触患儿前后均应注意手卫生，各种操作治疗时，严格执行无菌操作技术。（2）奶具一人一用，用后清洁，灭菌。（3）每日清晨沐浴1次，行脐部护理2次。（4）患儿暖箱应每日用暖箱专用消毒湿纸巾擦拭，每周更换暖箱。（5）患儿床单、浴巾、布类用品均应高压灭菌。护理问题及预期目标护理问题预期目标4、营养失调：低于机体需要量与吸吮、消化功能差、吞咽差患儿完成所需奶量，体重增加护理措施及评价(1)在患儿禁食期间，对患儿采用非营养性吸吮，加快其吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能协调性，促使早产儿尽快过渡到奶瓶喂养，缓解医源性刺激对早产儿的影响，使早产儿感到温暖和安全，更快的康复缩短住院时间。(2)尽早开奶，防止低血糖。(3)奶量根据患儿的吸吮能力以及消化能力逐渐增加，以不发生呕吐、腹胀为原则。护理措施及评价(4)喂养期间，仔细观察有无腹胀呕吐等情况，若有呕吐，腹胀应暂禁食，及时报告医生积极采取措施。(5)早产儿喂奶后应采取右侧卧位或抬高头背部，减少溢奶及胃食管反流的现象，有利于消化吸收。(6)每日详细记录出入量，准确测体重并记录，以满足每日需要。(7)按标准配制早产儿奶粉，以免引起消化不良。护理问题及措施评价：日期情况护理问题及预期目标护理问题预期目标5、皮肤完整性受损与皮肤粘膜屏障功能差有关。

患孩未出现皮肤受损护理措施及评价评价：患孩身体未见皮肤破损（1）保持床单位整洁干燥，皮肤清洁干燥，防止皮肤损伤。（2）使用静脉留置针，注意固定方法，减少非计划性拔管的发生。（3）每2小时更换血氧饱和探头位置，避免局部皮肤灼伤及勒伤。（4）为患儿及时更换尿布湿，根据皮肤情况使用护臀膏。护理问题及预期目标护理问题预期目标6、潜在并发症颅内出血与早产儿颅内血管脆弱有关

患儿未出现颅内出血护理措施及评价评价：患孩CT检查无颅内出血（1）根据患儿体温逐渐升降暖箱温度，防止早产儿颅内出血的发生。（2）保持病房安静，减少噪声的刺激，所有的治疗和护理集中操作。（3）减少光线的刺激，在暖箱上面覆盖床单造成较黑暗的环境。（4）保持舒适体位。汇报完毕补充护理诊断护理问题及预期目标护理问题预期目标焦虑与患儿家属不了解患孩病情以及对担心住院治疗费用有关家属焦虑情绪减轻护理措施及评价评价：家属能正视现状，积极配合治疗（1）入院时与家属进行交接，建立识别带，核对患儿姓名，性别，体重，出生日期。（2）向家属介绍新生儿室相关工作流程，减少家属的焦虑情绪。（3）采取隔离保护措施，每星期探视2次，每日由医生告知患儿的病情发展，奶量，大小便情况。（4）告知家属及时为患孩办理医疗保险。疾病重要知识点：1、早产儿的外观特点？郑凯丽（回答正确）2、早产儿出现呼吸暂停如何处理？郑圆飞（回答正确）3、早产儿出现呼吸费力，血样饱和度下降