开放性左肾囊肿去顶减压术护理查房

开放性左肾囊肿去顶减压术护理查房床号：22姓名：陈初飞性别：男年龄：33岁患者入院时间：2020-4-5-10:02

诊断：1、左肾囊肿

现病史:患者自述于1月前无明显诱因出现双侧腰部酸胀不适,无发热、畏寒,无血尿,无恶心、呕吐无尿频、尿痛,病后曾来我院就诊，行彩超显示：左肾囊肿，今为求诊入院,门诊拟诊为“左肾囊肿”收住我科。病后患者精神、食纳、睡眠可,大小便正常,近期体重无明显改变。入院时测T:36.1℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:110/74mmHg，神志清楚，疼痛评分2分，巴塞尔指数100分，生活自理。既往体健，自诉无药物过敏史。心电图：1.窦性心律2.正常心电图CT胸部扫描：未见明显异常。CT上腹部平扫：左肾上极见一类圆形囊性密度影，大小约为5.2×5.0cm。左肾囊肿。入院时遵医嘱按外科护理常规、二级护理，半流质饮食，深静脉血栓基础预防。术前完善相关检查于4月17日在全麻+气管插管下行开放性左肾囊肿去顶减压术，于11：03返回病房，麻醉清醒，受压处皮肤完好，切口处敷料干燥固定好，左侧腹膜后引流管通畅固定。留置导尿管通畅固定，尿液呈淡黄色。

遵医嘱按腰硬联合麻醉术后护理，按外科常规护理，一级护理，禁食，床边心电监护，中流量吸氧3升/分，每小时测血压、脉搏、呼吸。左侧腹膜后引流管记量与色。给予头孢唑肟钠、白眉蛇毒血凝酶等药物治疗。嘱注意观察切口处渗血、渗液情况，保持切口处敷料清洁、干燥勿折叠、扭曲导管，保持引流通畅，患者及家属表示理解。4月17日左侧腹膜后引流量：19小时50分钟为7ml。4月18日左侧腹膜后引流量：24小时为0ml。4月19日左侧腹膜后引流量：24小时为12.5ml。4月20日左侧腹膜后引流量：24小时为10ml。4月21日左侧腹膜后引流量：24小时为0ml。4月22日左侧腹膜后引流量：24小时为0ml。4月18日遵医嘱停按腰硬联合麻醉术后护理常规、心电监护、中流量吸氧3升/分、留置导尿、一级护理、禁食改二级护理、半流质饮食、小便已自解。患者术后第1、2天精神状态良好，食钠一般，因感切口疼痛不适而睡眠欠佳；术后第4天精神状态良好，食钠有所改善，大便已解。根据患者病情给予头孢唑肟钠、丙氨酰谷氨酰胺等药物治疗。一、焦虑

二、疼痛

三、出血四、有导管脱落的危险

五、潜在的并发症

六、知识缺乏

根据病人住院期间的情况提出以下护理问题：预期目标：患者能积极配合治疗护理措施：1、向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士，耐心、细致和病人讲解手术过程及疾病发生、发展、预后。2、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，有针对性的进行解释和安慰。介绍以往成功病例，增加患者自信心。3、鼓励家属给予关心和支持使积极配合治疗及护理。评价：患者情绪稳定配合治疗。一、焦虑:与担心手术是否成功、结石是否取净有关

二、疼痛:与手术创伤有关预期目标：患者疼痛程度减轻护理措施：1、做好心理护理，分散患者注意力，如听音乐、深呼吸来缓解疼痛。2、耐心倾听患者主诉，指导正确评估疼痛程度，观察患者疼痛不适的部位，疼痛程度的变化，必要时遵医嘱使用止痛药。

3、创造良好的病房环境，保证病人的休息和睡眠时间。4、指导患者用手轻轻放在伤口上，减轻咳嗽引起的疼痛。评价：患者疼痛缓解。预期目标：患者生命体征平稳，未出现出血现象护理措施：1、密切观察生命体征变化，尤其是血压、心率变化。2、观察腹膜后引流管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗血渗液的情况，必要时可夹闭腹膜后引流管，使血液在肾输尿管的压力增高，形成压迫止血状态，达到止血目的。3、术后加强宣教，多饮水，卧床休息，保持引流通畅。4、备好止血药，必要时遵医嘱给药或输血治疗。评价：患者生命体征平稳，留置导尿管及左侧腹膜后引流管通畅固定好，尿液颜色逐渐转为清亮。三、出血:与术后创伤有关四、有导管脱落的危险：与放置留置导尿管、左侧腹膜后引流管有关预期目标：引流通畅，导管妥善固定好护理措施：1、妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲折叠。2、嘱患者无论取何体位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家属讲解各导管的作用和重要性。3、经常巡视患者，准确记录各尿液及引流液的颜色、量，观察各导尿管情况并做好交接班。评价：留置导尿管及左肾造瘘管妥善固定、在位，未发生脱落。五、潜在的并发症：感染与术后切口、留置双J管有关

预期目标：无感染现象发生。护理措施：1、严格执行无菌操作原则，监测体温，观察尿液颜色。2、保持切口敷料干燥固定好，及时更换渗湿敷料。3、密切观察与感染有关的早期征象。4、有痰液及时咳出、行雾化吸入，注意保暖，遵医嘱合理使用抗生素。5、加强营养，增强机体抵抗力。评价：患者体温正常住院期间未发生感染。六、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关

预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识