2023免疫检查点抑制剂治疗肝细胞癌的研究进展

2023免疫检查点抑制剂治疗肝细胞癌的研究进展摘要肝癌的发病率及死亡率在全球恶性肿瘤中均位居前列。初诊的肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)患者大多已处于晚期，失去手术根治的机会，全身治疗成为主要的治疗手段。随着免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICIs)的出现，多种ICIs被批准用于晚期HCC患者,ICIs联合抗血管生成药物为主的靶向药物的治疗方案也被证实比ICIs单药效果更佳。但是，无论是单药ICIs还是联合治疗方案，多数患者仍不能从中获益。根据患者治疗的不同目标，通过肿瘤标记物选择不同的治疗方案是目前临床面临的挑战。本文对目前ICIs以及联合不同药物和局部治疗在HCC的临床研究进展、预测疗效和预后的生物标记物以及耐药性相关问题进行综述。刖目肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的发病率在全球恶性肿瘤中位居第6位，死亡率居第2位［1］。多数患者初诊时已有血管、淋巴管或远处转移，导致手术无法根治。近年来，以纳武利尤单抗和帕博利珠单抗为代表的免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICIs)打破了以抗血管生成药物为主的靶向药物的〃垄断"地位，但单药ICIs的有效率不足20%［2］o几项探索ICIs联合抗血管生成为主的靶向药物的研究结果令人鼓舞，使晚期HCC进入全新的免疫治疗时代［3-6］。目前，ICIs联合抗血管生成为主的靶向药物成为一线标准治疗。但是，ICIs单药以及联合抗血管生成靶向药物并不能使所有患者获益，不同联合方案具有各自的优势及不足。本文对ICIs治疗晚期HCC的最新进展和可用于预测疗效的标记物进行综述。01.ICIs单药免疫检查点是由免疫细胞表达并调节免疫功能的分子，异常表达会影响肿瘤的发生、发展，而ICIs正是通过抑制免疫检查点，恢复或增强免疫细胞对肿瘤的杀伤，起到治疗肿瘤的目的。1.1PD-1/PD-L1抑制剂PD-1抑制剂通过竞争性阻断PD-1信号，恢复T细胞对肿瘤的免疫作用。CheckMate-040研究率先探索了纳武利尤单抗二线治疗HCC的疗效，结果客观缓解率(objectiveresponserate,ORR)为14.0%,中位总生存时间(medianoverallsurvival,mOS)为15.1个月。CheckMate-459研究进一步比较纳武利尤单抗与索拉非尼的疗效，由于ORR比索拉非尼显著提高，且安全性良好，纳武利尤二线治疗的地位得到巩固［7］。在KEYNOTE-224研究中，帕博利珠单抗表现出持久的抗肿瘤活性，同样获批二线治疗［8］。在亚洲人群中，与安慰剂相比，帕博利珠单抗二线治疗显著延长患者的mOS并提高ORR,但3~5级免疫相关不良事件(irAEs)发生率更高［9］。卡瑞丽珠单抗、度伐利尤单抗、阿特珠单抗和替雷利珠单抗都因具有相似的临床获益，相继批准用于晚期HCC的二线治疗。1-2细胞毒性T淋巴细胞抗原4抑制剂曲美木单抗和伊匹木单抗是针对细胞毒性T淋巴细胞抗原4(cytotoxicT-lymphocyteantigen-4,CTLA-4)受体的人源化单克隆抗体，通过阻断外周淋巴器官中的抑制性CTLA-4信号传导，启动幼稚T细胞，引起抗肿瘤免疫反应。随着对药理机制研究的深入，认为此类药物并非直接作用于免疫检查点，而是清除Treg细胞。一项研究表明曲美木单抗可改善合并慢性乙肝的HCC患者的疗效及预后，但该类药物的不良反应如皮疹、结肠炎、腹泻等比PD-1/PD-L1抑制剂明显［10］。目前，伊匹木单抗治疗晚期HCC有多项临床研究(NCT04823403.NCT04039607.NCT05199285)正在进行中。1-3其他类型的ICIs除了PD-1/PD-L1和CTLA-4以外，其他免疫检查点在肿瘤的发生、发展中也起到重要作用，如TIM-3.LAG-3.0X40、TNFRSF、TIGIT等，针对这些靶点的抑制剂也相继出现。Ivuxolimab是特异性针对0X40的单抗，在局部晚期肿瘤患者中展示出初步效果。Sabatolimab（抗TIM-3抗体）土斯巴达珠单抗（抗PD-1单抗）显示了初步的抗肿瘤活性。瑞拉利单抗（抗LAG-3抗体）联合纳武利尤单抗已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准治疗晚期黑色素瘤；该方案二线治疗晚期HCC,以及潜在可切除的HCC的转化治疗的研究（NCT04567615.NCT04658147）正在进行中。虽然ICIs提高了晚期HCC的疗效，但多数患者对ICI单药无效。原因可能是与其他实体瘤相比,HCC的肿瘤免疫微环境（tumorimmunemicroenvironment,TIME）更加复杂，ICIs受到多种耐药机制的影响。目前，ICIs单药仅推荐用于基线状况差或靶向药物失败的患者，在一线治疗中并非常规推荐。02.ICIs的联合治疗T细胞衰竭是HCC进展的原因之一。在TIME中，免疫检查点分子负调控T细胞增殖，促进肿瘤发展。ICIs正是通过阻断这些通路，恢复T细胞对肿瘤的杀伤作用。抗血管生成药物和局部治疗分别通过诱导肿瘤血管正常化和免疫源性细胞死亡.促进肿瘤相关抗原（PD-1/PD-L1）的表达和新抗原释放、激活NK细胞和细胞毒性T细胞等作用，提高ICIs的抗肿瘤效应。因此，ICIs联合其他药物或局部治疗成为研究的热点。2.1ICIs间的联合CheckMate-040研究最早探索双免疫联合治疗HCC,结果纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的疗效优于ICIs单药，因此被批准用于索拉非尼治疗失败的二线治疗［11］。随后的Study22研究发现，度伐利尤单抗联合曲美木单抗(D+T)同样表现出不亚于ICIs单药的疗效［12］。两项研究均发现，高剂量CTLA-4抑制剂能使早期外周血中CD8+T细胞明显增殖，这可能是联合增效的原因。从分子机制上看，双免疫联合具有互补效应。CTLA-4抑制剂增加外周血中早期T细胞的活化，而PD-1/PD-L1单抗则作用于成熟T细胞，二者共同改善TIMEO随着HYMALAYA研究结果的公布，D+T方案成为晚期HCC一线治疗的新选择。双免联合的主要问题是瘙痒、皮疹.腹泻、AST增高等不良反应明显增加，3级以上irAEs发生率(20.8%~53.0%)也高于以往报道的ICIs单药，临床前景令人堪忧［11-12,目前，多项不同ICIs联合治疗晚期HCC的临床研究(NCT03510871.NCT03682276.NCT04472767)正在进行。除了ICIs单药间的联合以外，针对不同免疫通路开发的双特异性抗体被认为具有潜在的临床价值，因此被称为下一代免疫疗法，但多数还在临床研究阶段，目前尚无证据表明双特异性抗体的效果优于单靶点的ICIs。2.2ICIs联合抗血管生成为主的靶向药物由于VEGF通路的激活使肿瘤形成异常迂曲的新生血管，新生血管壁的特殊结构会阻碍药物和免疫细胞进入肿瘤内，导致肿瘤的免疫抑制环境产生。抗血管生成药物能解除VEGF对免疫的抑制，增强细胞毒性T细胞和抗原呈递作用，从而杀死肿瘤细胞。此外，抗血管生成能使血管正常化，促进效应T细胞和免疫细胞渗入TIME,改善肿瘤内的缺氧，增强肿瘤对ICIs的反应。免疫细胞的聚集和激活反过来又促进血管正常化，两者联合具有〃1+1>2〃的作用。KEYNOTE-524.RESCUE以及G030140共3项研究首次报道了ICIs联合小分子或大分子抗血管生成药物有效率高达46%~62%，从此开启ICIs联合抗血管生成药物治疗HCC的新时代［5-6,13］oICIs联合抗VEGF抑制剂贝伐珠单抗是VEGF-A的人源化单抗，可直接与VEGF结合，减少肿瘤血管生成。阿特珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）方案因同时阻断PD-L1及VEGF通路，产生协同效应。G030140研究证明T+A方案可显著延长患者的mPFS［14］oIMbrave150临床研究进一步证实，T+A方案的疗效及预后明显优于索拉非尼，且两组的3~4级AE发生率相当［3］。中国的ORIENT-32研究也证明，信迪利单抗联合IBI305（贝伐珠单抗生物仿制药）的疗效及预后优于索拉非尼［15］。ICIs联合以抗VEGFR为主的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）阿帕替尼是以VEGFR-2为主要靶点的抗血管生成TKI,可以减少血管生成，诱导细胞凋亡。在RESCUE研究中，卡瑞丽珠单抗联合阿帕替尼一线和二线治疗的ORR分别是34.3%和22.5%,mOS更是分别达到了20.1和21.8个月，因此该方案被国内多个指南推荐为肝癌一线和二线治疗［4］。最近的3期临床研究表明，与索拉非尼相比较，联合治疗的mPFS（5.6个月vs.3.7个月）与mOS（22.1个月vs.15.2个月）均有明显延长，进一步支持了RESCUE研究的结论，但不可忽略的是，联合治疗组因irAEs停止治疗的患者比例更高（24.3%vs.4.5%）［16］o仑伐替尼是抑制VEGFR1-3.FGFR1、cKit、RET为主的多靶点TKI,在抑制肿瘤新生血管生成的同时，通过降低PD-L1表达，增加CD8+T细胞比例，增强ICIs的效果。研究证明，"可乐组合〃（帕博利珠单抗+仑伐替尼）的ORR高达46%,mPFS和mOS分别为8.6个月和22.0个月［5］。然而，LEAP-002的3期研究显示，与对照组仑伐替尼相比较，联合治疗的疗效无显著优势［17］。事实上，〃可乐组合''的临床疗效并不亚于其他组合［14-15］。该研究〃失败〃可能有下述原因：1）与REFLECT研究相比较，该研究入组的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诱导的HCC患者较多，而HBV、HCV感染患者较少。有研究表明，HCC长期在肝炎病毒的刺激下，PD-1和CTLA-4表达升高，增加了ICIs的获益,而在NASH背景下，ICIs则会诱导并加速癌细胞的形成［18］;2）该研究是以仑伐替尼为对照,而其他成功的"ICIs联合抗血管生成药物〃组合均是以索拉非尼为对照，临床实践中仑伐替尼的疗效好于索拉非尼；3）在仑伐替尼组中，后线接受ICIs治疗的患者更多，缩小了两组间mOS的差异；4)该研究双终点的设计及两次期中分析消耗了过多的a值，降低了成功概率。最近，仑伐替尼联合双特异性抗体KN046(PD-L1/CTLA4)治疗晚期HCC的ORR达到51.9%,但较高的irAEs及致死率引起争议［19］。因此,未来还需更多的临床研究来评价仑伐替尼联合ICIs治疗HCC的地位。卡博替尼通过靶向VEGFR1-3.RET、ROS1等9个靶点，起到抑制血管生成、减少肿瘤转移的作用，目前已被批准用于索拉非尼治疗失败的HCC-线治疗。研究表明，卡博替尼通过增加中性粒细胞浸润，降低肿瘤内CD8+PD-1+T细胞的比例，增强ICIs的疗效。COSMIC-312的3期研究表明，与索拉非尼相比较，阿特珠单抗联合卡博替尼明显延长mPFS［20］o此外，CheckMate-O4O研究结果进一步显示，卡博替尼与纳武利尤单抗联合能提高ORR和患者生存,但联合伊匹木单抗后，三药联合的irAEs发生率更高，最常见的是AST升高、高血压和脂肪酶升高，患者耐受性差［21］。瑞戈非尼是参与调节肿瘤血管生成、肿瘤发生发展及肿瘤免疫的多个蛋白激酶的抑制剂，比索拉非尼抗肿瘤活性更强。基于胃肠道肿瘤中REGONIVO的研究结果，随即有人探索联合治疗HCC,结果一线治疗的ORR为31%,mPFS为5.5个月，初步显示出良好的疗效和安全性［22］。此外，瑞戈非尼联合帕博利珠单抗一线治疗也显示不错的疗效。鉴于瑞戈非尼联合ICIs的研究尚处于初期，未来还需要更大样本的研究来证实其疗效和安全性。总体来说，ICIs无论是联合大分子的抗血管生成药物还是小分子的多靶点药物都表现出比单药更好的效果，多个联合方案已成为晚期HCC的一线标准治疗方案。相较于大分子靶向VEGF药物，小分子TKI的稳定性更强，能进入细胞内发挥作用，与ICIs联合的疗效略胜一筹。但小分子TKI的特异性较差，不良反应更大，影响患者长期应用。与ICIs单药相比，联合治疗的不良反应更大，尤其是高血压、皮疹、AST升高、血小板降低，irAEs明显增加。所以在缺乏生物标记物预测时，临床要根据治疗目的，结合患者的身体状况，正确选择联合方案。目前，多项研究(NCT05173298、NCT04014101.NCT04444167.NCT05039736.NCT05048017)正在探索联合方案治疗晚期HCC以及预测疗效和预后的肿瘤标记物。ICIs联合化疗化疗对其他实体肿瘤具有较好的疗效,但是在HCC中始终未得到临床的广泛认可。直到EACH研究表明，与多柔比星相比较，F0LF0X4方案的mPFS显著延长，为患者带来生存获益。随着ICIs时代的到来，化疗的机制重新得到认识，认为化疗能够重启肿瘤的免疫反应，使“冷肿瘤〃转化为'‘热肿瘤二一项卡瑞丽珠单抗联合F0LF0X4方案或GEMOX方案的小样本研究表明，ORR达到26.5%,但与联合抗血管生成药物的研究相比，其疗效优势并未显现［23］。ICIs联合局部治疗肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、射频消融（RFA）、立体定向放射治疗（SBRT）等用于治疗不可手术的晚期HCC临床较为普及。进入免疫治疗时代，随着对局部治疗改变肿瘤微环境的重新认识，发现局部治疗能通过促进肿瘤释放炎性因子.产生特异性新抗原，改变TIME和增强抗肿瘤免疫效果，为局部治疗联合ICIs提供了理论基础。ICIs联合介入治疗TACE通过阻断HCC的动脉血供，使肿瘤缺血、缺氧，直至坏死。但部分患者因栓塞不彻底，肿瘤外周区域的门静脉分支重新获得血供，导致治疗失败。TACE使肿瘤组织坏死、诱导缺氧,可增加肿瘤细胞和免疫细胞PD-L1表达,减少肿瘤内Treg、CD8+T以及CD8+PD-1+T细胞的数量,而CD8+PD-1+T细胞与HCC对ICIs的耐药有关，因此，TACE联合ICIs弥补了单纯TACE的不足［24］。近年来，基于FOLFOX方案的HAIC在大肝癌中取得了优于TACE和索拉非尼的疗效，因此，HAIC联合ICIs逐渐被关注［25］。在TRIPLET研究中,HAIC联合卡瑞利珠单抗和阿帕替尼的ORR为70.9%,mPFS为9.37个月，显示出良好的临床获益［26］。但由于HCC患者多合并肝脏疾病，ICIs联合介入治疗是否有临床前景还需进一步研究确定。ICIs联合RFARFA是通过局部热处理技术，加热肿瘤到＞60°C,从而破坏肿瘤组织。一项研究表明，HCC患者接受36天曲美木单抗治疗后再接受TACE或RFA,mPFSRmOS分别为7.4个月和12.3个月，86%的HCV感染患者的病毒载量显著减少［27］。另有报道索拉非尼耐药患者，接受ICIs联合RFA治疗后，ORR从10%提升到24%［28］OICIs联合SBRTSBRT通过产生抗肿瘤抗体和脓毒症效应刺激免疫反应，与ICIs联合具有协同效应。ICIs联合SBRT可显著延长HCC患者的mPFS及mOS,irAEs均可耐受［29］。一项研究在33例晚期HCC患者中序贯使用TACE、SBRT和阿维鲁单抗，结果显示治疗后14例患者达到完全缓解［30］。研究发现,血清高PD-L1与肿瘤的侵袭性和不良预后相关，而晚期HCC患者在接受放疗后，肿瘤细胞PD-L1表达上调,血清PD-L1水平显著升高，虽然这可能会增加肿瘤的免疫逃逸，但与ICIs联合后能发挥协同作用，增加ICIs的疗效。上述结果说明，局部治疗可改变TIME,联合ICIs提高了HCC的治疗效果。但局部治疗和ICIs联合的不同治疗顺序是否会导致不同的疗效及安全性尚未明确，需要进一步研究确定。03.ICIs在晚期HCC中存在的问题3.1缺乏有效预测ICIs疗效的生物标记物ICIs无论是单药还是联合治疗并未能使所有患者获益。探索标记物以精确筛选患者成为临床亟待解决的问题。PD-L1表达在多种实体瘤中被证实与ICIs的疗效相关，但HCC中的免疫细胞PD-L1表达阳性比例分数(IPS)可能比肿瘤细胞PD-L1表达阳性比例分数(TPS)能更好地预测ICIs反应［31］,所以需要比较IPS、TPS或联合阳性分数(CPS)在临床应用的价值。肿瘤突变负荷(tumormutationalburden,TMB)反映肿瘤基因组每个编码区的突变总数。理论上，高TMB能产生更多的免疫原性新抗原，增加T淋巴细胞识别肿瘤细胞的机会。但研究发现，只有在CD8+T细胞与新抗原负荷正相关的肿瘤中，高TMB才能更好地反映ORR,而HCC并不属于这类肿瘤［32］。微卫星不稳定性(microsatelliteinstability,MSI)是指由于基因错配修复缺陷(mismatchrepairdeficiency,dMMR)引起简单重度序列的长度发生改变，并导致肿瘤细胞和免疫细胞形成更多的新抗原,促进炎症因子表达，激活T细胞，增强ICIs的作用。但HCC中MSI-H/dMMR的患者不足5%，因此需要寻找更加普遍适用的标记物［33］O肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltratinglymphocyte,TIL)被认为是HCC的独立预后因素。研究发现，高密度CD3+/CD8+或CD38+/CD68+T细胞浸润的患者接受ICIs后mOS更长［34］。但并非所有具有这种特殊表型T细胞的患者都能获益，因此需要进一步了解TIL的亚型、激活状态及其功能与ICIs疗效的关系。T细胞抗原受体(Tcellreceptor,TCR)决定了T细胞表面抗原的多样性。肿瘤与正常组织TCR库的相似度越高，可能代表更低的TMBOICIs能丰富TCR的多样性，使获益患者的外周或肿瘤内TCR片段的克隆性更高。有研究认为,ICIs对循环肿瘤细胞(circulatingtumorcell,CTC)的PD-L1