儿科护理记录单课件

目录01儿科住院患儿首次护理评估单填写说明0203儿科护理记录单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明1编辑版ppt04新生儿科护理记录单填写说明05体温单填写说明06住院患者首次护理评估单填写说明2编辑版ppt3编辑版ppt儿科住院患儿首次护理评估单4编辑版ppt

2.凡栏目前面有

“□”，应当根据评估结果,在相应“□”内打“√”；有横线的地方,

根据评估结果填写具体的内容

。1.住院患儿首次护理评估单应于入院后4小时内完成。3.年龄为

实足年龄。

4.入院诊断。儿科住院患儿首次护理评估单填写说明5编辑版ppt5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、

昏睡、昏迷

6.皮肤黏膜

7.饮食

8.排便、排尿

9、过敏史10.入院介绍11.其他儿科住院患儿首次护理评估单填写说明6编辑版ppt7编辑版ppt新生儿住院患儿首次护理评估单8编辑版ppt新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明9编辑版ppt新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明10编辑版ppt新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明11编辑版ppt12编辑版ppt13编辑版ppt儿科护理记录单填写说明01

意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。02

体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7

HR80

R18

BP120/78SPO298。

瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。0314编辑版ppt4.呼吸支持及氧疗。

8.出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。6.入量7.出量9.卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。11.其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。5.静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。15编辑版ppt12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。16编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt1.出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。2.科别：如果新生儿科有2个以上区，则在科别栏目填写“新生儿I”或“新生儿II”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“×××之子”或“×××之女”。3.体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。※

新生儿科护理记录单填写说明19编辑版ppt6静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，在相应栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针等。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示。

5箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。4体温、心率、呼吸、血压、血饱和度的记录方式。

新生儿科护理记录单填写说明20编辑版ppt7、呼吸支持及氧疗

1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式。

2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。

3）CPAP：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。

4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。

5）面罩：记录面罩给氧流量。21编辑版ppt8.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。9出量：记录患儿小便、大便次

数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各引流量等。10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管等。

新生儿科护理记录单填写说明22编辑版ppt11其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

新生儿科患者护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。12新生儿科护理记录单填写说明23编辑版ppt体温单

填写说明24编辑版ppt体温单

填写说明25编辑版ppt体温单填写说明1体温单用蓝黑墨水或碳素墨水填写2体温曲线的绘制要求1）符号为：口温“

”，腋温“

”，肛温“

”。相邻两次体温蓝线相连。2）物理降温半小时后测得的体温，画在物理降温前体温的同一纵格内，用红圈“

”表示，以红虚线和物理降温前的体温相连。26编辑版ppt

脉搏曲线的绘制要求3）脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红线相连。4）心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。5）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。6）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈“

”3体温单填写说明体温单填写说明27编辑版ppt体温单填写说明4填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。5住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。28编辑版ppt

手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写II—0，然后依次填写到14日为止。6体温单填写说明29编辑版ppt

在体温单40—42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。7体温单填写说明30编辑版ppt体温单填写说明31编辑版ppt体温单填写说明呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。832编辑版ppt

大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。9体温单填写说明33编辑版ppt10体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。11体温单填写说明34编辑版ppt住院患者首次

护理评估单

填写说明35编辑版ppt凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

门（急）诊诊断。1234住院患者首次护理评单填写说明

住院患者首次护理评估单应于入院后4小时内完成。

年龄为实足年龄。36编辑版ppt（1）意识状态：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等。（3）皮肤黏膜（4）饮食（5）过敏史住院患者首次护理评单填写说明基本情况评估537编辑版ppt

6、跌倒风险评估 （1）慢性病：（2）其他：住院患者首次护理评单填写说明38编辑版ppt（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：

0分：无痛；

1～3分：轻微痛；

4～6分