三级医院评审标准解读课件

《医院评审暂行办法》

《三级综合医院评审标准（2011年版）》

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

解读

卫生部《医院评审标准》起草小组成员

杨有业(2012.4.28)《医院评审暂行办法》

《三级综合医院评审标准（2011年内容提纲一、恢复医院等级评审的背景二、医院等级评审标准的框架结构与起草思路三、医院等级评审评价的目的和意义四、改进后的评审评价方法五、医院暂行办法和评审标准解读六、目前国内医院等级评审简况七、工作建议内容提纲一、恢复医院等级评审的背景一、恢复医院等级评审的背景一、恢复医院等级评审的背景1989.11

《关于实施医院分级管理的通知》

《综合医院分级管理标准（试行草案）》1994.02 《医疗机构管理条例》1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》1995.07 《医疗机构评审办法》1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》

《综合医院评审标准》1998.08《关于医院评审工作的通知》暂停医院评审与分级管理的政策依据1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》

《综合医1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》，同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。

1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了国际研究现状国际研究现状JCI认证

美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式获取信息。JCI认证美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，EQuIP评审

澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了患者服务程序和产出信息趋势的资料库。EQuIP评审澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连医院功能评价日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医疗机构的功能进行评价主要经验有：①通过实地调查和分析，客观把握医疗机构运营状况，并提出具体、现实的改进目标；②为社区居民、患者提供医疗需求信息，为医疗机构或医院工作提供人才信息、功能期望信息；③激发医院内部职工自觉改进医院存在问题的意愿，提高工作效率；④增强医疗机构的质量和安全保障，提高民众对医疗服务的信赖程度。医院功能评价日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医疗机国际研究现状上世纪50年代初,美国医院协会、医学会、医师学会等团体发起建立医院评价制度，并成立医院评审联合委员会(JCAH)，1987年更名为美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)，1998年，在JCAHO的基础上又成立了美国联合委员会国际部(JCI)，负责对外联络与交流，目前已给60多个国家提供了医疗机构评审标准《医院国际认证标准（JCIA)》；1974年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员会ACHS并开展医院评审；1980年后扩展到欧洲、亚洲(韩国、中国、日本)。国际研究现状上世纪50年代初,美国医院协会、医学会、医师学各国医院开展评审情况目前，国际上已有30多个国家建立了医疗机构评审制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国的台湾地区。各国医院开展评审情况目前，国际上已有30多个国家建立了医疗医院评审通常的做法

（1）规则：建立一个完善的评审制度（2）标准：适合实情的评审（评价，等级）标准（3）内容：考查结构质量；过程质量；结果质量（4）任务：政府有关部门或社会评价机构承担（5）方式：由同行进行评议、评价、评审（6）特点：医院评审是动态和循证过程医院评审通常的做法

国际模式：

國際上實施醫院評鑑之國家与地區国际模式：JCI《医院评审标准》（第3版）于2007年7月公布，2008年1月实施。JCI标准内容：国际患者安全目标两大部分第一部分以病人为中心的标准第二部分医疗机构管理标准13章1193衡量要素JCI《医院评审标准》（第3版）于2007年7月公布，200关于JCI理念与观念安全质量持续质量关进关于JCI理念与观念安全关于安全什么是安全？严重后果，危及生命。什么是质量？符合规定，满足要求在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。

关于安全什么是安全？关于安全(1)安全意识——关注医院、关注全体火灾院内感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系统（供氧、气水、电等）所有员工的安全意识四（全）会：防火、呼救、心肺复苏、洗手关于安全(1)安全意识——关注医院、关注全体关于安全（2）

——不良事件意识关于安全（2）

——不良事件意识JCI标准的核心安全质量2966例事件的比例警讯事件的根本原因

（1995～2004）JCI标准的核心安全质量2966例事件的比例警讯事件的根安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案对存在问题的认识有没有“问题意识”能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性医疗事故、医疗纠纷负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全

——不良事件意识安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案关不良事件范围不良事件范围不良事件报告不良事件报告关于安全（3）安全和质量有什么不同？两者是什么关系？质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！关于安全（3）安全和质量有什么不同？美国质量管理专家J.M.Juran曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。医疗质量中的缺陷标准？差错率医院感染率无菌手术感染率美国质量管理专家J.M.Juran曾预言，20世纪将以“生关于质量医院大质量效率、合理费用、患者满意度狭义医疗质量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。工作质量

关于质量医院大质量关于质量（1）

——质量常态任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样形成规律惯性运转形成制度人人遵守评审不是评优，而是评质量保障程度！关于质量（1）

——质量常态任何时候一样关于质量（2）

——系统问题根本原因分析（RCA）系统问题资源人力、物资、设备投入流程、制度、职责、规范组织或者领导关于质量（2）

——系统问题根本原因关于持续质量改进1

学习ISO9000标准ISO9000族标准的结构关于持续质量改进1

学习ISO9000标准ISO（二）ISO9000族标准的结构质量管理的八项原则12条质量管理体系基础十个方面80个术语（二）ISO9000族标准的结构质量管理的八项原则标准作业之重要是权威性的声明说明执业者所应担负的责任反应专业之价值与优先性指导与评值专业的工具标准作业之重要是权威性的声明

我国医院评审工作已经走过了22年的历史，从其制度变迁的过程观之，大体可划分为三个阶段。着眼制度创新转向多维度评价以医院分级管理为纲第三阶段第二阶段第一阶段我国医院评审工作已经走过了22年的历史，从其制度变迁前期的准备背景-任务-方法方法背景为建立和完善我国医疗质量保证和持续改进体系，促进医院管理的科学化、规范化、标准化进程，卫生部医政司2005年7月委托卫生部医院管理研究所组织研究中国医院医疗质量管理及评价系统（卫医疗便函[2005]86号）。任务重新认识医疗质量评价的意义——从评优奖惩到改进工作建立既与国际接轨又符合我国具体国情的医疗质量评价指标体系——基准比较平台开发与该指标体系相匹配的指标使用方案——质量监测平台规范性研究和实证研究相结合。利用文献法构建医疗质量评价指标体系的雏形。利用名义群体法从专业角度进一步对指标的重要性和可操作性进行筛选和评价。初步建立“中国医疗质量指标体系（CHQIS）”。用北京市五家三甲医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行医院应用实证研究用中山市27家各类医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行地区应用实证研究前期的准备背景-任务-方法方法背景为建立和完善中国医院开展评审情况1989年11月医院等级评审和分级管理工作正式启动。但后期出现很多负面影响和呼声……1998年8月暂停医院等级评审工作至1998年8月卫生部发出《有关医院评审工作的通知》，医院评审工作全面暂停，第一周期医院评审工作结束。中国医院开展评审情况1989年11月医院等级评审和分级管理工中国医院开展评审情况《2002年至2004年三级综合医院评审标准》送审稿完成。2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南（试行）》。中国医院开展评审情况中国医院开展评审情况中国医院评审的历程卫生部从1989年11月《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》至1998年8月《关于医院评审工作的通知》暂停，进行总结经验，共历时十年。1989－1998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。国际上名列第一。

中国医院开展评审情况中国医院评审的历程

全国第一轮医院评审

（1989年-1998年）

全国共评审17708所，占全国医院总数26.4%其中：三级医院558所二级医院3100所一级医院14050所全国第一轮医院评审

（1989年-1998年）全国中国医院开展评审情况中国医院评审的历程2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。中国医院开展评审情况中国医院评审的历程第一轮评审对医院的影响

促进了医院的基本建设，改善了就医环境提高了医院标准化管理和科学管理水平促进了医疗质量和服务水平的提高增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性促进了医院精神文明建设和医德医风改善第一轮评审对医院的影响

促进了医院的基本建设，改善了就医环境2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作未获批准。2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。第二轮医院等级评审工作的良机来之不易！2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作未获批准。序号文件名称状态1三级综合医院评审标准（2011年版）已发布2三级心血管医院评审标准3三级妇产医院评审标准4三级肿瘤医院评审标准5三级儿童医院评审标准6三级眼科医院评审标准7三级口腔医院评审标准8三级传染病医院评审标准已起草完毕9三级精神病医院评审标准已起草完毕10二级综合医院评审标准11急救中心、站评审标准已完成初稿40已发布已发布已发布已发布已发布已发布已发布序号文件名称状态1三级综合医院评审标准（2011年版）已发布二、医院等级评审标准的框架结构与起草思路二、医院等级评审标准的框架《医院评价标准》基本框架(初稿)第一章医院功能与任务第二章患者安全目标第三章病人的服务第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理第六章医院管理第七章医疗质量评价标准《医院评价标准》基本框架(初稿)

《三级综合医院评审标准（2011年版）》第一章医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标

《三级综合医院评审标准（2011年版）》第一章医院公章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪。第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全新医院评审标准含盖的政策规范新医院评审标准含盖的

医院管理年活动各项要求《2005－2009年医院管理年活动方案》《医院管理评价指南2008版》《医疗质量万里行、大型医院巡查方案》《2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》医院管理年活动各项要求各种制度规范《常用临床护理技术服务规范》《医院消毒技术规范》《病历书写基本规范》《手术安全核对制度》《临床输血技术规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗质量安全事件报告暂行规定》各种制度规范

各种办法标准《处方管理办法》；《医疗机构抗菌药物管理办法》；《医院感染管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构临床实验室管理办法》《大型医用设备配置许可证》;《临床核医学卫生防护标准》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》各种办法标准

国家各种法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《国家基本药物临床应用指南》；《中华人民共和国鲜血法》；《护士条例》；《会计法》；《国家突发公共卫生事件应急预案》《中华人民共和国侵权责任法》《关于公立医院改革试点的指导意见》各种法律规范共60余部国家各种法律法规新医院评审标准的创新要点新医院评审标准的评审的理念创新——体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；评审的理念创新标准内涵创新一类指标：底线－－不能突破二类指标：级别－－名符其实三类指标：品质－－社会公认标准内涵创新一类指标：底线－－不能突破评审的内容创新——强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。评审的内容创新评审的体制创新——政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价评审的体制创新评审的机制创新——长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；评审的机制创新评审的方法创新——以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平，医院管理的科学性。评审的方法创新评审的实践创新是医院全面贯彻落实各种法律规范和科学发展观的实践与探索评审的实践创新三级综合医院评审的配套文件三级综合医院评审的三级综合医院评审标准（2012年版）三级综合医院评审标准条款评价要素与方

法说明三级综合医院评审标准操作指南三级综合医院评审管理办法三级综合医院评审配套文件三级综合医院评审标准（2012年版）三级综合医院评审配套文件

序言第一章总论第一部分三级综合医院评审标准操作指南第一章医院检查流程概述第二章现场检查第三章检查准备参考清单第四章社会评价第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表《三级综合医院评审标准操作指南》序言《三级综合医院评审标准操作指南》第二章现场检查第一节首次工作会议第二节评审组制定检查计划阶段第三节文档检查第四节医院设施巡查第五节院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进第六节院长访谈B-管理与绩效第七节个案追踪-A住院患者第八节个案追踪-B特定病种第二章现场检查第九节管理系统追踪A-医院感染管理第十节管理系统追踪B-药事和药物临床应用第十一节管理系统追踪C-急危重症管理第十二节管理系统追踪D-病理管理第十三节人力资源管理第十四节病历检查第十五节评审员工作会议第十六节医院领导层简报会议第九节管理系统追踪A-医院感染管理abcd优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程评审结果表达的方式由于标准条款的性质不同，结果表达如下：abcd优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程医院评审的结果促进医院持续改进的进程三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明结构质量过程质量结果质量三级综合医院评审标准条款过程质量（环节质量）追踪检查法临床路径单病种质量管理过程质量（环节质量）医院科室管理－－追踪检查

TracerMethodology

追踪者方法学

医院科室管理－－追踪检查

TracerMethodolog69WhatisTracerMethodology?

追踪者方法学是什么?Anevaluationmethodthatisaneffectivewaytoassessahealthcareorganization’sperformanceofcareandtheservicesprovidedasviewedorexperiencedbythepatient.

一个评估方法,通过观察病人的看病经历,去评估健保组织的照料表现与提供的服务,是一个有效的方法。69WhatisTracerMethodology?

70TracerMethodology追踪者方法学Tracersprovidethemethodologyto assessanorganization’ssystemsandprocesses

by;

追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序Followingthetreatmentpathanindividualpatienthastakeninthehospital,orFollowingaprocessinthehospitalfromabeginningtoanendpoint

在病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的治疗路径从开始到结束70TracerMethodology追踪者方法学Trac个案追踪个案追踪

系统追踪系统追踪三级医院评审标准解读课件医院评审标准起草思路评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展卫生行政部门日常监管信息追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系医院评审标准起草思路评审方式上的巨大变化公立医院改革3、加快推进多元化办医格局4、5、改革法人治理机制6、改革补偿机制7、改革运行机制8、改革监管机制9、加强内部管理1、完善服务体系2、建立住院医师规范化培训制度公立医院改革的九项任务改革管理体制公立医院3、加快推进多元化4、5、改革法人治理机制6、改革补医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体保持与《医院管理评价指南（2008版）》与2005-2009年医院管理年活动方案重点工作的政策连续性。与卫生部新发布的法规保持一致。标准以三级医院为重点，兼顾其它等级医院。保持与《医院管理评价指南（2008版）》与2005-2009系统的质量缺陷个人的质量缺陷新思路医院管理传统思路医院管理与评价新思路系统的质量缺陷个人的质量缺陷新思路医院管理传统思路医院管理与新内涵新内容新指标新方法新工具新理念新目标启用中国医疗质量指标体系-简称CHQIS启用“基准比较”的追踪检查方法评价医疗质量启用《医疗质量监测分析系统V2.1》软件工具发现和控制系统潜在非故意的质量缺陷预防性管理和持续改进能力新内涵新内容新指标新方法新工具新理念新目标启用中国医疗质

在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中发现问题+查找原因+解决问题+有成效+提出新目标=持续改进关于持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：关于持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：持续改进的简化公式发现问题解决问题持续改进CHQIS指标基准比较纵向与横向系统质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因改进空间干预评价设计临床路径节点要素管理指标领导数据数据源与数据路径路径授权与路径学习路径依赖干预控制和谐社会与GDP健康持续改进的简化公式发现问题解决问题持续改进CHQIS指标临床医疗质量持续改进体系医疗质量持续改进体系案例（1）问题指标：剖宫产出院后2-15天再入院共同原因：手术切口感染或裂开、出血根本原因：手术水平高低不齐干预措施：建立标准手术操作流程，实行上岗准入。案例（1）问题指标：剖宫产出院后2-15天再入院案例（2）问题指标：乳腺肿瘤切除术术后感染共同原因：50%的感染集中出现在一个资深医生根本原因：年龄淘汰（手眼老化）干预措施：停止该医生的该手术资格案例（2）问题指标：乳腺肿瘤切除术术后感染案例（3）问题指标：某医院心衰病人死亡率很低共同原因：心衰抢救成功率高根本原因：医院成立心衰中心，资源集中使用产生优势。干预措施：具有推广价值案例（3）问题指标：某医院心衰病人死亡率很低案例（4）问题指标：急性心肌梗塞死亡率突变（持续低，有一个月份异常高）共同原因：治疗不规范根本原因：核心专家团队集体出国干预措施：建立标准诊疗流程，实行专家外出管理案例（4）问题指标：急性心肌梗塞死亡率突变（持续低，有一个月持续改进纵向自我比较，发现好转、恶化、系统失控的质量变化趋势；横向与他人比较，显示目标对象在同行中处于上游、中游、下游的位置，确认最好和最差的情况，客观建立医疗质量从不可接受到卓越的基准。学习领先者：第一是要认识领先者，第二是要学习和研究领先者，第三是要超越领先者。实现医疗质量的持续改进。持续改进纵向自我比较，发现好转、恶化、系统失控的质量变医院评审标准起草过程

2009年1月卫生部医管司组织中国医院协会正式启动评审标准起草工作2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函】医院评审标准起草过程

2009年1月卫生部医管司组织中国医院2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综2008年修订《医院管理评价指南（试行）》。2009年1月总结、调研。2009年4月卫生部召开医院评审评价研讨会。2009年4月医院评审评价综合医院评审标准起草小组正式组建与运作。2009年11月完成三级综合医院评审标准送审稿。2011年7月份三级综合医院评审标准颁布与实施。2008年修订《医院管理评价指南（试行）》。三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件三级医院评审标准解读课件2011年7月出版2011年患者、员工满意度

工具使用患者、员工满意度

工具使用2012年1月出版2012年三、医院评审工作的目的贯彻落实医改文件精神履行行业监管职责，对医院依法实施监管探索建立符合我国国情并与国际接轨的医疗质量评价体系促进医院加强自身管理和内涵建设，引导医院健康发展

三、医院评审工作的目的贯彻落实医改文件精神是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重要手段。三级医院评审标准解读课件《三级综合医院评审标准》的制定符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；《三级综合医院评审标准》的制定采用了国际公认的医院评价标准；经过北京与各省初步实践与尝试；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。采用了国际公认的医院评价标准；科学处理硬件建设与软件建设、评价过程与评价结果、内涵建设与外延发展的关系，科学合理地确立医院的发展规模和发展速度，引导医院健康发展。三级医院评审标准解读课件兼顾多方利益：政府医药费用支付者－医保医疗消费者－患者医院兼顾多方利益：相对集中评价与日常执业评价相结合医院在日常执业评价活动中的表现将纳入周期性医院等级评价的考核范畴。避免集中评价过后容易出现的医疗质量、服务水平滑坡现象。设立质控评价中心进行专项评价。相对集中评价与日常执业评价相结合建立一支高效、精干、廉洁的评价队伍是评价工作的基础和保证建立严格的医院评价专家管理制度，实行准入退出机制，定期培训，严格考核，执证上岗，综合评估。建立一支高效、精干、廉洁的评价队伍是评价工作的基础和保证四、改进后的评审评价方法四、改进后的评审评价方法1、追踪检查法

“围评价期”医院评价理论2、逐项检查法3、文档审查法4、数据分析法5、人员访谈法6、明察暗访法1、追踪检查法追踪访查要点内容追踪方法学介绍追踪访查内容与案例院长及相关人员访谈（我国访谈项目始于２００７年医管年活动的督导）卫生部医管司追踪访查要点内容追踪方法学介绍卫生部医管司追踪方法学介绍Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI评审过程以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质

评估医疗机构对评审标准的遵从性卫生部医管司追踪方法学介绍Tracer-始于2004年JCAHO卫生部医

什么是追踪方法学医院评价？追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后。评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。三级医院评审标准解读课件追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状-撗断面-起浮式）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状-纵断面-钟摆式）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进关于追踪方法的应用关于追踪方法的应用访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图

医院管理访谈人员：评价要点：人事管理部门后勤部门评价要点：信息管理部124/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图

124/52评价者访谈人员：评价要点：评价要点：访谈人访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图

访谈人员：评价要点：供应室评价要点：访谈人员：评价要点：访谈追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形確认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题三级医院评审标准解读课件从哪里开始追踪？第一占----病区病人进入医院的第一占---ER、OPD目前病人所在的地方---病房、手术室、检查室任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、追踪哪些重点环节？住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查三级医院评审标准解读课件系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。

系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。需要的文档和材料•每种经医院领导签署的临床和管理评估报告：如图和表（包括所有IQPS.3测量评估，指标选择，数据收集，分析和过去起作用的改进措施）•对任何监测事件和近似差错的根本原因分析：包括在进行根本原因分析时，对监测事件和近似差错的的定义、方法处理过程。如果可能，应包括真实事例。•潜在风险评估：例如失效模式分析(FMEA)，易损分析（HVA）和感染控制风险评估，包括每年至少进行一项潜在风险分析和设计。在这个环节，医院应该展示至少一项分析和重新设计流程，以预防可能发生的问题。需要的文档和材料•每种经医院领导签署的临床和管理评估报告：如临床工作指南和临床路径：解释正在应用的指南和路径，在过去12个月中所制定的指南，指南和路径是如何监测的，数据是如何应用的，总结有效的和有用的特定指南和路径以及在工作中产生哪些改变。临床工作指南和临床路径：解释正在应用的指南和路径，在过去12委员会手册：包括委员会记录（如质量改进和患者安全，感染防控，数据应用，风险管理和投拆管理委员会的记录）。这个环节主要是确认评估决策是如何做出的，数据是如何收集的，成果是如何应用的，以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的。委员会手册：包括委员会记录（如质量改进和患者安全，感染防控，具体过程：这一环节主要是为了更好地理解与质量监控和改进相关的流程。部分活动是讨论问题和审阅文档，如将会审查临床和管理测量改进相关工作。其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院整体质量计划实施的效果，质量标准，患者安全行动计划，过程和程序。

三级医院评审标准解读课件系统追踪：设施管理和安全系统4、系统追踪：设备管理和安全系统这一环节评估医院设施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem）以及风险管理绩效调查者和医院共同完成以下工作：•明确医院FMS流程中的优势与劣势•明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施•评估或确定医院对相关标准的符合度。系统追踪：设施管理和安全系统4、系统追踪：设备管理和安全系追踪方法学的目标评估整体组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作与科学管理深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境和病人的就医感受卫生部医管司追踪方法学的目标评估整体组织系统，而非单一部门卫生部医管司追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格卫生部医管司追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者卫生部医管司追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表卫生部医管司追踪访查工具追踪主线及要点卫生部医管司追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组卫生部医管司追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织卫生部医管司医院质量数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标卫生部医管司医院质量数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安质量改进质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈卫生部医管司质量改进质量指标数据验证改进成效卫生部医管司追踪实例（四）感控追踪重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心卫生部医管司追踪实例（四）感控追踪重点实地部门访视卫生部医管司感控追踪感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动卫生部医管司感控追踪感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点追踪焦点手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训卫生部医管司追踪焦点手卫生(依从性、正确率)卫生部医管司感控追踪入院前：病人免疫系统和感染状态评估入院时：分诊、隔离、信息通报员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣术前评估：生命体征、体检手术室：无菌环境、设备、操作出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访卫生部医管司感控追踪入院前：病人免疫系统和感染状态评估卫生部医管司感控追踪出院后：相关随访质量监控指标的应用和持续改进追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、泌尿道）药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关注和处理电话报告结果的复述流程卫生部医管司感控追踪出院后：相关随访卫生部医管司感控追踪检验科：细菌培养、结果报告病人和家属：感控相关教育院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员会人员现场访查相关问题讨论感控计划卫生部医管司感控追踪检验科：细菌培养、结果报告卫生部医管司系统的持续改进系统的持续改进追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：以患者为中心，约定的服务标准依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体过去的部分功能焦点：部门焦点是以行事每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系卫生部医管司追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：过去的部分功能焦点追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：面谈焦点在系统及过程质量改进过去的部分功能焦点：以问题及回答方式而谈质量控制卫生部医管司追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：过去的部分功能焦点指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）表示该医院收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率中低风险组死亡率开展DRG统计学评价指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。以病人为中心的追踪评价方法追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）追踪评价方法的类型：152

目前具体使用的系统追踪方法有四种：药物管理医院感染改进质安设备管安

152目前具体使用的系统追踪方法有四种：急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室I药剂科门诊门诊入院肿瘤患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要指标。第三方患者满意度评价患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，“围评价期”医院评价理论简介“围评价期”“围评价期”医院评价流程四、遴选评价专家，并集中进行评价前再培训，全面掌握评价方法，重点熟悉追踪方法学评价二、受评医院按照标准进行自评并将结果和评价工作实施总结电子版报至评价中心三、召开受评医院分管院长、办公室主任、医务处（科）长、护理部主任评价对接会（或省略）4、各评价组组长召集本组专家讨论、整合小组评价结果、计算总分、填写评价A—E量式表，并撰写评价报告五、追踪方法学评价专家组分组对医院进行现场评价1、举行简短对接（少于15分钟）2、开始进行第三方评价3、评价专家组（1、管理与服务组2、临床组3、医技组4、护理/感染组）进行常规评价及患者、系统追踪评价，填写常规评价表及追踪方法评价表5、评价复核专家组以“必评”项目为基准，随机抽取若干医院进行评价复核，并发出复核报告七、对评价未达成医院，由省医院评监中心与其签定追踪与持续改进合作责任状，并全程指导六、医院现场评价结束后，由省医院评监中心根据各评价专家组的评价结果，据实填写评价A—E量式表，并分为二级医院、三级医院两个系列排列名次评价现场流程一、下达医院评价活动通知评价系统流程“围评价期”医院评价流程四、遴选评价专家，并集中进行评价前再ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水五、

《医院评审暂行办法》

《三级综合医院评审标准（2011年版）》

简要解读五、《医院评审暂行办法》

卫生部《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号2011.9.21卫生部医管司卫生部《医院评审暂行办法》卫生部医管司

法规依据卫生部医管司法规依据卫生部医管司中国医院开展评审情况医院评审的政策依据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。建立信息公开制度，鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。中国医院开展评审情况医院评审的政策依据《医疗机构管理条例》国务院令第149号（1994）《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）《医疗机构管理条例》国务院令第149号（1994）《医疗机构管理条例》第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。第四十一条国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。《医疗机构管理条例》第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设《医疗机构管理条例实施细则》第十条

医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》。第二十一条卫生行政部门应当在核发《设置医疗机构批准书》的同时，向上一级卫生行政部门备案。《医疗机构管理条例实施细则》第十条医疗机构不分类别、所有制第二十九条因分立或者合并而保留的医疗机构应当申请变更登记。第七十三条国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。第七十五条医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查。第二十九条因分立或者合并而保留的医疗机构应当申请变更登记。强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系

《关于深化医药卫生体制改革的意见》

完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。

《公立医院改革试点指导意见》强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》卫生部医管司卫生部医管司评审定义医院评审：

指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。卫生部医管司评审定义医院评审：卫生部医管司评审原则与方针评审原则：政府政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：

以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵、分级负责、社会参与、公平公噢坚持公益性质，突出内涵质量建设围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心评审原则与方针评审原则：评审目的通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。评审目的通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、评审对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

卫生部医管司评审对象卫生部医管司评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。卫生部医管司评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。卫生部医评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：

——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。卫生部医管司评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组评审办法周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

卫生部医管司评审办法卫生部医管司卫生部医管司1、书面评价周期性评审2、医疗信息统计评价3、现场评价4、社会评价卫生部医管司1、书面评价周期性评审2、医疗信息统计评卫生部医管司书面评价

评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司书面评价评审申请材料；医疗信息统计评价

各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；卫生部现场评价

医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；医院基本标准符合情况；卫生部医管司现场评价医院评审标准符合情况；卫生部医管司社会评价

地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生部医不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。卫生部医管司不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、评审申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

卫生部医管司评审申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有

（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。卫生部医管司医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评评审结论甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。卫生部医管司评审结论甲等乙等不合格卫生部医管司卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。卫生部医管司卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。三级医院评审标准解读课件医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。卫生部医管司医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者中止评审

医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司中止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

卫生部医管司终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费违规违纪处理

医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

卫生部医管司违规违纪处理医院在等级证书有效期内有下列情

（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）拒不配合评审工作的；评审周期医院评审周期为4年新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。卫生部医管司评审周期医院评审周期为4年卫生部医管司卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知卫医管发【2011】33号2011年4月18日卫生部医管司卫生部医管司标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条款”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标卫生章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6635463648第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二标准类别基本标准项目适用于所有三级综合医院核心标准项目

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。卫生部医管司标准类别基本标准项目卫生部医管司可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。可选标准项目结果表达Ａ------优秀Ｂ------良好Ｃ------合格Ｄ------不合格Ｅ------不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司结果表达Ａ------优秀卫生部医管司第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章标准条款其中：50标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；卫生部医管司标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；卫生部医管司标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：

坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；卫生部医管司标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；卫生部医管司标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：卫生部医管司标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；……卫生部医管司标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：卫生标准设计4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：注意：凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标；卫生部医管司标准设计4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；

凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、标准条款第四步处理第一步计划第二步执行第三步检查体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进标准条款第四步第一步第二步第三步体现全面质量管理理念促进医院运用PDCA循环常用的质量改进工具1、检查表2、鱼骨图(特性要因图）3、控制图

2.

鱼骨图2.

鱼骨图4、柏拉图5、散布图 6、直方图

鱼骨图3.控制图5.

散布图 6.

直方图7.层別法

运用PDCA循环常用的质量改进工具特性要因图柏拉图检查图层别法散布图管制图直方图方

法图形用途备注QC七

大方法简介1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用

可应用反转法，由找要因变换为找对策方法1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项

1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用

帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集

应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药借用其它图形，本身无固定图形

1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系

应用范围较受限制

1.掌握制程现况的质量

2.发现异状实时采取行动

生产现况中，质量让其稳定的一种管制情报1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批质量情况

了解一批质量之好坏特性要因图柏拉图检查图层别法散布图管制图直方图方法图所以全面质量管理的运作模式全面质量管理的概念：是一有回馈的循环开放系统所以全面质量管理的运作模式全面质量管理的概念：是一有回馈的循211EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世纪医疗系统