原发性高血压(讨论稿)

《中医名家学说与现代内科临床》原发性高血压（讨论稿）：一、概述（阐述西医病名的定义，与中医病名的汇通，力主辨病为先辩证为主的现代中医思维模式。力戒一病多名、一证多病的混乱、笼统和模糊思维模式。做到开门见山，言简意赅。：原发性高血压（primaryertension高为主要临病结最终可导致这些器官的功能衰竭迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界为收缩压≥140）舒张压≥90m，根g血压升高水平，又进一步将高血压分为、、级。常见临床症状表现有头晕、头痛、心悸、疲劳、视等，可并发高血压脑病、脑血管病、冠、心肾功能衰竭等。压病名的记载但历代中医学文献中有不少与现代医学高血压病临床中医学“眩晕”“头痛”等范畴。：说（挖掘、梳理历代著名医家的学术思想或学说或理论，归类编写，要归纳编小标题。便于读者系统学习，便于记忆，便于运用。既可用于教师备课参考，也可用于指导临床：医生、学生学习之用。）（一）病因病机认识、无风不作眩：气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。„„气逆则头痛，耳聋不聪。”指出眩晕、头痛多属“风“肝”病变，首开眩晕头痛病因病机论述之先河风有外风内风之分金元以前主张外风致病金后着医疗践积理论认识不断升化提晕、头痛的内风学说。认为肝、肾两脏功能失调肝阳化风，肝阳上亢，问旋运也，风主动故也。”唐孙思邈肝眩晕肝风病也„„〈内经曰诸风眩掉皆属于肝夫肝为风风，阳邪也主动凡人金衰不能制木因木旺而扇动且木又生火，头目因为旋转而眩晕此则眩晕之本也清代陈修从众录眩证乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”、无痰不作眩：无痰不作眩理论始于汉代张仲景对眩晕虽未设专论伤金匮要略一些篇章中论述了痰饮致眩的理论和，开痰饮之先河为后世无痰不作眩提供了理论依据张子和主张痰实致眩，其《儒门事亲·头风眩》指出：“夫妇人头风眩运„„皆丹者头痛的观点后世在“无痰不作眩的观点多有发挥《医学正传眩虚火，上冲头目正气不能胜敌„„而旋运也，甚而至于卒倒无知者有之，丹溪所谓无痰不能作眩者，正此谓也。”、无火不晕不利则发为眩晕本病之火多与肝肾有直接关系若素体阴虚阳亢肾水不足无以涵木或由于恼怒气郁化火上扰清窍而致眩晕。金刘完素从火立论，《河间医籍》：“诸风掉眩，皆属于肝，火之动也。”朱在火火冲致眩晕临床表现及机理“火冲眩晕之证暴发倒仆昏不知人„„此火冲之证也清代囿详细论述了虚，晕一证，有虚晕、火晕、痰晕之不同„„盖有余则上盛而火炎，壅塞则火炽而旋转，此实火之晕也。”清代叶天士云：“斯肝木失其常性，风火上扰致眩晕头痛何梦瑶推崇刘完素、朱震亨学说，认为、痰湿的理论适合岭南地理气候及其用药特点。、因瘀致眩血瘀是高血压发病的重要因素代医家已认识到血瘀是眩晕、头痛发病的一个重要因素。宋代杨仁斋《直指方》提到“瘀滞不行,代火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虚者„„”丹波元坚在《杂中也阐述了瘀血停留发为眩晕诸阳上头，晕头痛久不得愈，目赤眩晕„„此郁血积而不散也。”清代王清任《医林痰凝结之不化而阻滞其气血，失其升降往来之常„„”、无虚不作眩眩虚不苦头苦为论述气虚可致眩世《内经》晕者肝虚也，故肝厥则头晕。”明代徐春甫《医统大全·眩运》以虚实分论眩晕强调因虚致眩“肥人眩运气虚有痰瘦人眩运，三虚致眩作了论述并明确提出“无虚不能作眩的观点《景岳全书杂中痰者不过十中一二耳“丹溪则曰无痰不能作眩当以治痰为主„„余则曰无虚不能作眩当以治虚为主”清《类证治载眩“或由年肾精已衰，水不涵木，„„以至目昏耳鸣，震眩不定。”病皆溪”眩晕机理。清代蒋宝斋医案·肝部》提到“风眩屡发，阴亏，痰热为标”。清代龚廷贤《寿世保元·眩晕》更是强调：“不可一途而取轨也。”清代陈修园集前贤之大成，其《医学从众录·眩晕》总结厥阴气逆是风升火动故河间以风火立论也风生必挟木势而克，为海不足立论也言虚者言其病根其言实者言其病象理本一贯”（二）治则治法与方药高血压病眩晕头痛发病机制复杂临床可单独出现亦可相互并此进行了的论述。、治痰为主白风虚内作，非天麻不能除。”丹溪倡导无痰不作眩，治疗以治痰为主。降火药。„„湿痰者，多宜二陈汤，火者加酒芩，夹气虚者相火也，治陈汤加黄芩苍术羌活。”、降火为要“泻火金进行辨证选方宜滋阴降火为先气之药。人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之”、治虚为先明代张景岳提出“治虚为先的《景岳全书杂证莫眩晕》：“头晕虽，然不能无涉于下。上虚者，阳中之阳，下虚者，阴中之阳虚也，阳中之阳虚，宜治其气„„。阴中之阳虚，然伐下者必枯其上滋苗者必灌其根„„然无不当以治虚为先而兼治佐也。”、活血之法冲病这而创立补元气、化瘀血之补阳还。、平肝熄风燥之以肾以阳治以清肝泻热熄风为主肝肾亏虚肝阳上亢治以育阴潜阳，平肝熄风为主。《临证指南医》华岫云按：“此症有挟痰、挟火、中虚、下胆、治胃、治肝之分。火盛者，先生用、山栀连翘玄参鲜皮桑叶以清泄上焦窍络，此先从胆治也。„„下虚者，必从肝治、补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也至于天麻菊花之属皆系熄风之品可随证加入”《临证指南医案凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以，味取酸或佐咸降，务清络之热，则升者。”清代程国彭《医学心悟·眩晕》详述治眩晕之大法及常用：“其中有肝火内动者诸眩属肝木是也逍主之；术下命门火衰，真阳上泛者，八味汤；此治眩晕之大法也。”：学）究现代中医学者采用现代流行病学研究方法进一步探讨了原性区导致眩晕的风、火、痰、瘀、虚等主要病机所占比例不尽。2]王清海[等观察广东地区1原发性高血压患者，气2]出现率最高，其次为阴虚阳亢型和肝阳，较少是阴阳两虚型；气虚痰浊型主要见于高血压级，阴阳两虚型则主要见于高血压级，并广州地230例确诊的原发性高血压患者，其中风痰上扰夹瘀证比例最高，病位以心脏为主；其次是气虚痰瘀阻络证，病位、肾两脏为主涉及心认为脾虚痰浊为广州地区原发性高血压发病的重要病机，瘀血重要地位，痰瘀阻络是所有证型的主要。4]唐兴荣[等调查广东省江门市15住人口中有20504]病的中医证型含量分布中痰湿壅盛型﹥肝阳上亢型﹥阴虚阳亢型﹥阴阳两脾肾阳虚型，中医证型中以痰湿壅盛型最多。5]刘福明[等研究江苏省中医院65]分型从高向低依次为肝火亢盛型﹥痰湿壅盛型﹥阴虚阳亢型﹥阴阳两虚型其中肝火亢盛证型明显多于其他证型阴阳两虚证型组平均收缩压明显高于其他证型组，但无统计学差。6]滕久祥[等观察湖南省原发性高血压有效病例6，其中证6]分布按频次高低排列依次为肝火亢盛证﹥阴虚阳亢证﹥痰湿壅盛证﹥阴阳两虚其他证，以肝火亢盛证为突出证。7]王子宽[等研究浙江省中老年高血压39例5其中高血压肥胖7]者14人分析发现高血压肥胖在中医证型上以痰湿壅盛型为主符两虚型、肝火亢盛型。在级高血压中，肝火亢盛型、痰湿壅盛型占的比重减少，阴虚阳亢型、阴阳两虚型占的比重增加，而在级高血压虚型占的比重减少。8]张荣珍[等调查安徽省门诊和住院原发性高血压病人3578]中肝火亢盛9、阴虚阳亢7、阴阳两虚5，痰湿壅盛932例及未定型组3。肝火亢盛组、痰湿壅盛组男性分布多于女性，男女组构成比具有显著性差异而阴虚阳亢型多见于女性阴阳两虚型性别差异不显著未定型组男女构成比相似肝火亢盛是青壮年期高血压的主要证候特点阴虚阳亢和壅盛是中老血压主要证分阴虚阳亢以低危分多阴阳两虚组危险分层呈现双峰分布，以高危为最多占34其次低危占29痰湿壅盛组和阴阳两虚组靶器官损害发生率较高，分别占该组构成的3984209]邹志东[等对19－60年北京地区中医药治疗高血压病的临9]床研究文献资料从证候分布和症状组成点分析现候依次肝阳上亢证、痰浊上扰证、肝肾阴虚证、肝火炽盛证、阴阳两虚证等。暗候状为主，其次为精神症状。可见现代临床证候规律研究表明原发性高血压病为脏腑气血阴阳亏虚清窍失养或风火瘀之邪扰乱清窍而、“头痛”。亦证实历医名家来自临床经验总结。究原发性高血压病从历代名家学流行病学研究方法研究，临床治法以熄风、清火、化痰、活血、补虚为主。、平肝熄风平肝潜阳滋水涵木是眩晕的常用治疗方代表方剂有天麻钩黄床0]应用广泛疗效准确如满广博[1采用天麻钩藤汤加减治0]1其中级高血压4例，级高血压36，级高血压21。并随证加减肝火亢盛原方去杜仲加柴胡龙胆草栀子等清火；杞如兼见血瘀，加红花当归等.经过～个周的治疗，显效6例；有效3例；无效10。总有效率为9％。治疗过程中发现，、级高血压的中医治疗效果较好，级相对一般，但改善临床症状比。1]镇肝熄风汤临床运用广泛全国名老中医朱良春教授[1临床运用1]“镇肝熄风汤并非对所有高血乱认添上敛肝熄风之猛将，颇提高疗效。岐2][1等自拟健脾平肝降压汤基本组成为陈皮1姜半夏1茯苓12]炙甘草1枳实5g竹茹1石决明3夏枯草1泽泻1g白术1天麻1治疗3例患者原发性高血压患者并观察患者动态血压变化。连用周，并辅助饮食、生活调理。发现该方有明显地降低收缩压负荷及舒张压负荷健脾平肝降压汤显改善血压负荷值的作用复高患者昼夜节律性即所谓“杓型压。3]全国名老中医邓铁涛教授[1指出对肝阳过亢者，用药宜潜降平3]阳汤石子心、莲须，实施临床，颇有效验。4]郭鹏[1等对19980年北京地区中医药治疗高血压病肝系4]候临床研究方面文献进行整理、分析。结果在相关的56文章中，总体用药规律：以牛膝、钩藤、生地黄、天麻、白芍、菊花、夏枯草、牡虚证以杞菊地黄汤加减肝火炽盛证以龙胆泻肝汤加减肝风内动证以天麻钩藤饮加减，肝郁气滞证以逍遥散加减。、清肝泻热5]李运伦[1以清热降压颗粒治疗青壮年高血压病肝火上炎证6例，5]方药组成为黄连1钩藤4葛根3菊花1泽泻3认为本方具有清肝宁心泻火作用，临床治疗周，发现本方具有良好的降干的紊乱。6]张晓磊[1等根据高血压热毒证的发病过程确立期治疗初期热6]盛毒未生头痛口苦颜面潮红急躁易怒，舌红苔黄弦数药在镇肝熄础上加吴鞠通的黄芩黄连汤黄芩、黄连、郁金、豆豉配上柴胡、川楝子、木香、檀香等条畅气目晕后口火若毒热极盛可加升疗，瘀血重者加桃仁，红花、降香、川。、化痰熄风7]陈利群[1以半夏白术天麻汤合泽泻汤加味合氯沙坦治疗痰湿壅7]盛型高血压病60，对照组予氯沙坦。方药有天麻6、制半夏9、白术1茯苓1泽泻l陈皮l生山楂l决明子1石菖蒲6、川芎6、丹参1炙甘草5，治疗1周。结果显示中西药合用能降低超重或肥胖痰湿壅盛病患者体重指数使收缩压和舒张压下降，有效改善代谢，作用优于组。8]刘亚平[1等将80中年原发性高血压病例随机分为治疗组4例8]对照组35，治疗组口服半夏白术天麻汤加减，方药为半夏9、天麻6g茯苓6、陈皮6、白术1甘草5、当归1白芍l荷叶1泽泻15对照组口服卡托普利，治疗3天，结果表明半夏白术天麻汤加减对痰型原发性高血压有肯定的治疗作用压效果同卡托普利相仿但在改善临床症状方面明显优于卡托普利且又具有降血脂的作用适合于中年原发性高血并高脂的患者。9]陆新[1将8例痰浊壅盛型高血压病患者随机分为对照（依那9]利）和治疗组（健脾益气降浊中药依那普利）各4例，疗程周,基本方药为党参2葛根1白术、茯苓、六神曲各1炙甘草、猪苓、泽泻、丹参、郁金各1白蔻仁6、砂仁、青皮、陈皮各5g木香3。治疗后两组收缩压和舒张压均明显下降治疗组患者眩晕头时能显著降低T、TGL升高LDL-改C血液流变学状态。、活血祛浊0]李建辉[2等自拟化瘀祛浊降脂方治疗老年高血压病30基本方0]药为田三七1丹参2川芎1白芍1桃仁1葛根3g草决明3红花1同时配合西药降压药口服，治疗组的总有效率为93％3认为本方具有降低血液粘稠度和降血脂、稳定血压、减少并发症提高患者生活质作用。1]周凌云[2用活血通络法配合西药治疗原发性高血压病401]组方主要为蒲黄、赤芍、红花、丹皮、丹参等总有效率为9．％，明显优于单用西药组。1]全国名老中医朱良春教授[1认为气虚血瘀痰浊兼夹高血压病1]蛭．～5碎装胶囊吞，生黄芪、丹参、生山楂、豨莶草各3g广地龙、当归、赤芍、川芎各1泽泻1甘草6组成，临床研究质代谢等作用，降脂通脉，防止心脑血栓梗阻，又能减肥轻身历年来治疗高血压病伴高血粘并高血脂病例甚众，均收满意疗效。、补益肝肾3]全国名老中医邓铁涛教[1授根据不同虚证高血压病患者3]为莲须、桑椹子、、旱莲草、山药、龟甲、牛膝；阴阳两，用自、生龙骨兼气虚者加黄芪肾阳虚为主者可附、莲须、玉米须、若肾阳虚甚兼浮肿者用真武汤加杜仲、，临床应用，疗效满意。2]周仲瑛[2教授认为肾阳虚者多见于高血压病后期，治当2]任二仙汤加杜仲、苁蓉、桑寄生、子之类。3]汪笋[2等自拟三子养阴汤治疗老年单纯收缩性高血压病5例3]药为生地1菊花1枸杞子1决明子1沙苑子1女贞子1基本方，随症加减。表明该方具有良好的降糖、降压、调脂、老年单纯收缩性高血压的理想方药。4]吴伟教授[2等根据辨证与辨病相结合的原则4]心片该方由淫羊藿、车前子组成，具有补肾、益心、清肝、活血、病患者。临床观察补肾益心片治疗、级高血压病者1，表明该方能有效降压并能改善左室舒张功能且症状疗效优于西药组不良反应少。、治法合用：5]邹国辉[2等拟熄风化痰活血散结剂，处方为天麻、半夏、丹参5]夏枯草、陈皮、川芎、莪术、益母草、泽兰、葛根、北、茯苓怀牛膝等联苯磺酸氨平普化他汀钠片，治疗高血压病不仅可较好改善患者临床症状压及调脂还可减少西药的不良反应减小颈动脉粥样斑块体积从而延缓动脉粥样硬化进程，保护患者靶器官的目的。6]郭伟聪[2等拟化瘀浊益肝肾法，方药为水蛭、远志、巴戟天、6]明子、葛根、泽泻等，治疗级高血压病合并左心室肥厚患者，表明化瘀浊益肝肾法不仅能有效地降而且能逆转左心室肥厚提高左室舒张功能，明显提高患者的生活质量。7]李菊花[2等采用水蛭猪苓降压丸水蛭、猪苓、茯苓、泽泻、7]术治疗高血压9例结果表明治疗后血压心率左心室结构功能及临床症候均较治疗前有明显改善在降低血压保护靶器官的同时，还可使冠脉粥样硬化斑块缓慢或使动脉及阻管顺应性得到恢复。高血压病因病机复杂夹临床以肝熄风、8]化痰补益肝肾等法为主李泽华[2检索l978005中医药8]使用频率较高防治高血压病使用最多的是药，其使用频率2O.％41在第二、第三和第四位的分别为平肝熄风药、活血化瘀药和清热药，其使用频率分别为16.％、45.7473.％9O他使用频率较高的中药还有利水渗湿药和解表药等。、其它疗法（）、针刺治疗：中医针刺治疗原发性高血压患者针刺近期降压疗效肯定，如Yin[9]C2等观察了针刺治疗高血压或高血压前期患者的效果，将4[9]随机分为真针刺组和假针刺组治疗期间受者继续服用抗高血压药物。结果显示：治疗周后，假针刺组血压无显著降低，而真针刺组血压显著降低但针刺远期降压疗效不确切还有一步研究。（）、浴足疗法：根据内病外治的原理中药浴足亦有较好的降压作用且无副作0]、安靠黄桂宝[3等使用邓铁涛教授浴足方治疗高血压病，0]高血压病患者60随机分为试验组及对照组各3例试验组内服基加用温水浴足浴方为怀牛膝3川芎3天麻1钩藤后下)10g夏枯草1吴茱萸1肉桂1上方加水200煎煮，水沸后再煮2分钟，取汁温热，倒进恒温浴足盆内浴足3分钟，每日次。结果表明试验组与对照组比较在压方面具有显著性差异提示加用邓铁涛浴足方浴足可以增张压效果在改善床方面，试验组总有效率为93.4对照组76％7其主要体现在改善阴虚阳亢型临床症状具有显著性。：现代临床病案举隅列举1当今真实的病案（附病案号），可以是典型的或疑难的，纯中医治疗或在现代西医治疗基础上能发挥中医特色和优势的方法，反映最新的诊疗水平，反映该病最常见的证型和治疗特点，侧重反映我院的治疗经验（包括名中医、名家、学术带头人等，如重症：肌无力介绍邓铁涛国医大师的治验）。给予读者临床启发。、“无虚不作眩”临床病案郑某，男，4岁广东省汕头市潮阳区棉北人，门诊病例ID:3599960头晕2年”于20月2日来诊。患者年前发现高血压病，间断不规律服用降压药，血压波动在1165/905近两周感头晕、头痛加重，心悸，易出汗，腰酸，自觉全身神疲，乏力，性欲减退，无口干口苦，不欲饮水，纳眠正常，夜尿－次，大便烂，日一行，舌淡红边有齿印，苔薄白，脉沉细。血压198mmHg图：窦性心动过缓，心率5次/分超双肾膀胱未见明显异常生化尿素（B4.41m85mmol/l血糖（G：5.10mmol/l（CHOL5.66mmol/l（T）：0.85mmol/l高密度脂蛋白胆固醇（HD0.85mmol/l蛋白胆固醇（LD3.96mmol/l尿酸（U）：372u高血压病史多年。医断眩晕证肝亏虚西医：1高血压病级高危组；2高脂血症。：方药选用自拟方“补肾降压汤”治疗，组方如下：桑寄生3淫羊藿1仙茅1g女贞子1旱莲草1泽泻1益母草1豨莶草1地骨皮2剂，水煎服，日。：氨片喜）5m。Qd二诊（200月日）：服上方剂后，诉全身精神明显好转，无头痛头晕，夜尿减为1，大便成形，日一次，仍有乏力、腰酸，舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉细。血压降至180mmHg仍属肾精不足，治疗有效，原方加枸杞子l菟丝子1强益肾填精之功。继服1剂。西药继续服用苯磺酸氨氯地平片5m。Qd三诊（200月17）：患者精神可，无头晕头痛，少许腰酸，性欲好转，大小便正常，舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。血压维持与110-8者血压平稳，全身症状改善，继续维持原方治疗，中药1剂。四诊（200月30）：患者血压平稳，无明显不适，中药以上方减去枸杞子l菟丝子1隔日一剂。嘱每月来门诊复诊一次。20年1月1日复诊：血压126/84mmHg适，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查生：B.10m89mmo.95mm.21m0.91mmol/lHD.29mmol/l-C19mmol/l3u:25mmol。l,CK:162U/血压平稳，改用我院制剂中成药补肾益心片5gBid酸氨氯地平片5m长用。20年月2日复诊：血压124/83mmHg适，无口干口苦，大小便正常，性欲淡尺化：血K+3.94mmo38.8mol/lCl-:101B5.63mmo93mmol/u.14mmoll.01mmol/lT：0.82mmoll.35mmol/-C69mmo361uASTU/LALT268B20.3K:1肾益心片5B苯磺酸氨氯地平片5Qd用。压和精倡吴寄母，，部抗降脂功教代论治疗高血压的新方剂本方阴阳并补,寒苯磺酸氨氯地平片为二氢吡啶类钙拮抗药，降压缓慢平稳，中西药合用能协同降压作用，改善患者整体状况，提生。、“无痰不作眩”临床病案汤望高血压病是现代医学疾病的概念从历代中医文献可以看中医学家早已有对高血压病理论验的记载并应用医特理论阐述该病，论和经验不断升华，得以应用、流传和，至今仍指导着临床的治疗和研究近年来现医对高血压病的发病机制了解逐渐深入临床治疗方法和手段颇多无论辨证论治和用药方面都积累了丰富的经验其疗效也逐渐得到肯定但目前还存在一些问题:①虽然现在有许多学者致力于高血压病中医证型规律的研证的分布规律有利形成统一的中医临床治疗指南②高血压病是目前非传染性疾病中患病率最高、心脑血管并发症最严重的疾病之一治疗最终目的在于全面降低心血管病等并发症的发病率和死这需要在降压的同时对高血压的靶进行防治③中药降轻缓在靶器官，调脂，抗血小板聚集等，两者相得益彰。中医治疗高血压病,不在于单纯降低血压还可以在调整机体阴阳的平衡以期从根本上效而有效减少心血管事件的发生。【参考文献】（主要是第三部分的参考文献）[敬柏基于医家经验的高血压病中医病名、病因病机与证候研究.世界中西医结合杂志，200（1）：843-846[清海，李桂明，李典鸿．高血压病中医证型分布规律的临床研究．新中医，20，537(：2627[晓华广州地区原发性高血压证候分布特点研究.山东中医药大学学报,2010（）:28-30[兴荣，邬黎平广东省江门市高血压病流行病学及中医辨证分型调查研究新中医，20，4（）：3941[福明，陈晓虎，杜午奇高血压病中医证型分布规律的临床研究江苏中医药,2009,41（1）：3－34[久祥，谭洁，彭芝配湖南省原发性高血压中医证型分布及其相关因素的流行病学调查研究湖南中医药大学学报,2006,：26(6)[子宽，程志清，齐昕浙江省高血压肥胖影响因素与中医证型相关性流行病学调查.浙江中医药大学学报，20060）：203-205[荣珍，陈志祥，胡素颖.3578压中医证型构成临床调查研究中医药临床杂志,2007,19(4):360-364[志东，范晔，周小棠.1996-2005高血压病中医证候分析中医杂志，20074（）：437-439[1满广博天麻钩藤汤加减治疗高血压病1辽宁中医杂志,2005,32(6):552[1邱志济，朱建平，马璇卿朱良春治疗高血压病用药经验特色选析辽宁中医杂志,2002,29(4):194-195[1潘力岐，李晓萍，初虹健脾平肝降压汤治疗高血压病动态血压观察中国煤炭工业医学杂志,2008,ll(5):750-751[1颜方赵立