各种医疗记录书写规范要求

七、各种医疗记录书写规范要求（一）病历书写的基本规则和要求、形疗的、片完记进和学历时，因为观、严。以：1门病资色笔。2体可既应。3完、，用、或字。4业黑在应在7完。5于患者入院4在成。6．因抢救危急患者，后6内抢时及其要料。7．如2.7急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，，记录时间一律按2小时时制记录如中午12为12：0夜2时记为：0，20记：30，夜2点为：3。8清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线（）相隔，并在签名的右下角注改。9。错。0．疗符,D10和ICD-9-CM-3求范。11“/栏科住。2．中称。1．各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。4、。备时患应由关系人无法情签注的。15．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，，或签。）门（急）诊病历书写格式与内容、门（急）诊病历格式与内容、。（）门（急）诊病历书写的基本原则和要求1．门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、、敏认整。2．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者。陪、电。3．急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢、观。4．诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者$。5．门（急）诊病历可用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，字迹应清晰易认。6．非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并。（）门（急）诊初诊病历1、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制计录。2．主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。3．病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别情史。4．体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴体。5．实验室及其他辅助检查或会诊记录。6，可在病名后加“？”。7．处理意见，应包括以下内容：（）明。（）进一步检查措施或注意事项。8诊治医师应签全名于右下方需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。（）门（急）诊复诊病历1．病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。2．体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。3．需补充的实验室及其他辅助检查项目。4．诊断、处理措施要求与初诊要求相同。（）门（急）诊留院观察患者病历医，如情行细历离楚。门诊输如输病出并录病。（三）住院病历格式与内容内页温嘱病记（含论记录（或死亡记录）等。住院病历书写形式分为完整病历入院记录再次或多次入院记录4小时入出院记录、24格）书写。入院病历、入院记录（包括再次或多次入院记录）应当于患者入院后4小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。、完整病历完整病历是病人也师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下：一一项目、入院日期、科。各确用“成”或“儿”代替；1周岁以内月计，1月以内以日计。（）主诉到最几的性质，或程度来现就要。的：1、主诉具有画龙点睛的效果，病人通过准确的主诉描述，常可使医师初步患系病疾书主须规准性为用不体。2、主诉是整个疾病的纲领，必须与现病史、体检、初步诊断紧密呼应，根据主诉能产一。3、主诉是由最精辟的文字构成，应用一两句话概括出来，一般不超过20个字为宜；如多应先列。4、一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容，但确无症状者例外；或所确。、主诉时间一律用阿拉伯数字书写，如“剧烈腹痛4小“反复低热、咳嗽4个月，咯血3天”、“活动后心慌1年，下肢水肿2个月”等。）史入及，事间远行日的病并发间与处免重复最并症，然后另起一段简略地记述目前仍有症疾应所后主：起况具体时间（应时合、月、日、时、急时。、主要症状及其特点。重点是围绕主要症状（即主诉）的起始表现和演变经过，详细、或的随影时的。、疾病的发展与演变经过。起病以后，病情为持续性还是间歇性，进行性加重或逐渐解无，的。、伴随症状。除主要症状外，往往同时还有一般非特征性、次要的其他症状，应叙述要些症一述。、记录必要的、对鉴别诊断有帮助的资料。按一般规律诊断某病应当有而病人没有出某性地加为可。、入院前的诊疗经过。曾在何时、何地就诊，经过什么重要检查，结果如何，曾诊断为种病么等可物、、。、发病以来的一般情况。简要记述患者自发病后及现阶段的精神、食欲、睡眠、大小和止等况。诊断），急诊或非急诊入院。）史顺记延程过治疗果因构论细：、过去一般健康状况（健康或虚弱）。、有无患过传染病、地方病、性病或其他疾病，并注明发病日期及诊疗情况。、有无预防接种、外伤、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。、系统回顾：详细询问病人身体各系统的主要症状（有或无），以了解病人某个系统过。(1)呼吸系统：有无咳嗽、咯血、胸痈、发热、盗汗史。(2)循环系统；有无心慌、气短、紫绀、心前区痛、下肢水肿及高血压史。(3)消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹泻及黑便史。(4)泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。(5。(6)内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭素、异。(7。(8：。）史与史：出生成长及经历地点和居留时间尤其要注意是否到过地方病区或传染病流行区，育济。、生情况饮食惯烟酒嗜好的时间和用量有无吃生鱼、生肉等不良饮食习惯。、过去及目前职业，具体工种，各工种工作年限、劳动条件、有无与有毒物接触史。、精神状态，平时的性格，有无重大精神创伤史。、儿科病人还应记录患者的出生史、生长发育史和喂养史。新生儿病历须详细记录分娩及出生情况等内容。）史、，人。）及史数末次日绝龄方并、产大应有年生。）史已记死中的肝血尿等无类。九体检查不查，随倒断有的详能性别阴体应地病某病面下体（根况繁。、一般状况：： P：：次P： mmHg。身正、妄病无能。、皮肤黏膜：色泽、弹性、温度、水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、或况其）。、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大。肿大者应注明其部位，大小、形状、数动等。、头部及其器官：（1）。（2、色、及要。（3）。（4）鼻。（5）义齿、残根，注明其右5┿、、充血、滤泡增）。、颈部：对称、强直、抵抗感、活动受限、压痛、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流、、）。、胸部：胸廓(缩)房(包块)。部诊呼运动吸、称，间隙。。叩诊：音(音)。听诊：音(音)。脏心心动(度)搏。触诊心搏动度)颤期)。表界。右（cm） 肋间 左（cm）ⅡⅢⅣⅤ注：左锁骨中线距前正中线9cm音(2和P2音)音(、性传向)。管律绌张。征，、。7）（）腹部、及部。、、、的诊。（2）为、平度。（3）胆囊：可否触及、大小、形状、质地、压痛、Murph征。（4）脾脏时测（）肿法“1”线“2”线“3”“+未中线用“-示（5）管无。间上叩小。。、肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（必要时）：肛门括约肌紧张度、、质及套。、外生殖器。（1）附、尿布。（2）检务。1、脊柱、四肢。（1）。（2）、强积。1、神经反射。（1、。（2：iOppehei征Grdn征Chaddo征Hofan征等是阳性。（3gBrdzns应将神经反射，。1、专科情况：写专科的特殊情况，如外科情况、妇产科情况、眼科情况等，应突出其应项目中不必见。）器查的义院后24小时内所做的各种检查结。病要、综映根。初断规定简称的断。的完断有整观能病况就病病写：、按照疾病的病因、病理解剖、病理生理和功能障碍的顺序排列。应包括病因诊断、诊及名1、、个诊。：性病二尖瓣狭窄及关闭不全房动能心全）、如为一组有直接因果关系的疾病，可按照疾病的发展程序排列，原发病置首位，继。：3级血压出血、如果患者同时患有几种疾病，排列次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；最，与的主后诊名称先病名学次要（期、。头以。例如：1叶2炎3动、如诊断一时尚不能肯定且存在几种可能时，应依其可能性的大小依次排列，可能性最大者列前，病名后面以“？”表示，但病名前头不能冠以1、2、3等序号，以免把一个病能时如：粟肺？血？寒？不另书将症可能的疾病，依其则：上大原。1．消化道溃疡？2．肝硬化并门脉高压症？3．胃癌？要定诊。用墨水，红水并，。三院：患者住院第者断断”。必须在入院后48成间。（十四）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：的上应做录院日。五名书完述求全字迹。审线将。、入院记录历要求相同病史个史家史，由生名。1．、院。2．主诉：患者就诊的主要原因，包括主要症状（或体征）及持续时间。3．现病史：内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化，伴随症状，发病后诊疗经过及次密治，录。4、种、史史。5．个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史等应简明叙述，但与现患病有关的情况需细述。6体：温℃脉搏／吸／压 mmHg，四系。7专：不要。8及：或相院4。．入院诊断：首先由接诊医师根据上述病史做出初步诊断，并注明年、月、日；病人入院后经适当特殊检查和治疗发断不、实验室检查结果结合自院4。、再次入院病历（再入院记录）1．患者因旧病复发或治疗需要再次住院时，由住院医师书写“第××次入院记。2上前本情体和。3及住。．如因新发疾病再次住院，则需按入院病史或入院记录要求书写，并将过去的住院诊性中。、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录1．住院不足4小。注、前院写格记。2．入院不足4小时内入院死亡记录。注原死、全。（四）各种记录书写规范、各种记录书写、修改的基本要求诊医通治以知等医疗活动获得有关、。以：1。2应清易认。3语现抹原的迹。4．实习应院执师上义师并。修改签名一律用蓝并角注明修。修72。5后(并抢时记。、医嘱记录师而执的在。1到。2要笔个取水。3士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记。4．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日时内止师执；．临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、医嘱日期及时医人签。7，和称等。8：（1）量法尾于。（2）可“标。（3）停嘱、。（4）师。（5）长期医4小时以上，医师注明停。（64小在内时。（7）长期PR写应执PN间在24小时以上，经治医师注明。（8）临时（S）行明执行时间S医在4。、病程记录记继记容括讨意向事。（）首次病程记录1．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。2．书写首次病程记应当在患者院8小时内完成急诊结后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。3．首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明“首次病程记录”。4．首次病程记录的内容包括摘要记录病例特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别及。（）日常病程记录1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2．由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师及进修医师书写，但必须有上级的。3．书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。4．对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少!次具体到分钟对病重患者至少2天记录1次病程记录。对病情的患者，少3天记录1次病程记录。对病情稳定的慢性病患者或恢复期患者，至少5天记录1次病程记录。、上级医师查房记录记查前施析意在成。原：1．书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用蓝黑墨水或碳素墨水或印章注一师。2．主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专改签名、职分等。3．科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难（72时未确诊的病例）、危主专查。4．下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治容记签。、抢救记录1．抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。2．抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。3．抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医员专职。4因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。．抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。、特殊诊疗记录1．特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、的成。2置特目。3的应师。4观事。、会诊申请及会诊记录1由和录。2．会诊申请书写内容包括申请会诊时间、受邀会诊科室或医师、简要病史、体重检会签。3分一等。4医。角会。5。6．普通会诊应在24小时内完成急会诊应以最快的速度赶到（1分钟内）并及时会诊。示。、病例讨论记录。（）疑难危重病例讨论记录1格集或记。2、及。3．讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论论容录记录另页在置明危记。4。（）手术前病例讨论记录1手上实式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。2人）头救续。3、指范。4性内容简要记录同中术讨记”。5。（）死亡病例讨论记录1．死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内（尸体解剖除外），由科主任或具主上资死分。2、及。3性要记方死例记。4。、病情阶段小结记录1．病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每四周所做的病情及诊疗总。2。3目前诊断、主诉、入情。4。1、术前小结1前2小时内完成。2写”录”。3术和麻前、。4．术前小结必须由主治医师以上人员审。1、手术记录1．手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理的特殊记录，应当在术后时。2一写录者。3、基本项目及手术经过等。4术：（1）层及血式。（2）转结临，。（3、、图。（4）。（5）。（6）。（7）。1、术后病程记录1后标”。2由即后病医。3简要经别后#天内术后。1、麻醉记录1录、。2．麻醉记录应当另立专页书写，由麻醉。3阻。4用、位。5：1：（1）、手的疗。（2）。（3）。（4）。（5）性助行醉与。2：（1）。（2监呼CO、脉尿。（3）治疗内容、用量和时间。（4）。（5）。（6）。3：（1）。（2）。（3）。（4）。（5）。4：对访到7记单病记发任给及处理疗后内后麻。内情外术访。麻醉记录一式两份醉。1、交（接）班记录1．交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患及进的。2．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院5天内的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。3．交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。4．交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、计签。1、转出（入）记录1经转入科室医师会诊并同意接收后，室师录。2．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。3”。4．转出（入）记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入诊疗计划、医师签名等。5．转出（入）记录须主治医师或以上人员审签或书写。6．转入科如修正原诊断或增加新诊断，无须在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院案。1、出院记录1．出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记录。2．出院记录另立专页，由经治医师在患者出院时完成，主治医师或以上人员审签，一一档保。3．出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、人院诊断、出院院意。4．患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录的。1、死亡记录1．死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。2．死亡记录另立专页，在横行适中位置标明“死亡记录”。3．死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。4．死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、人院诊断、死亡院重、。5．患者死亡时的抢救记录应据实由经治医师记在病程记录中，重点记录患者的病情演经。6。（五）常用检查申请单、报告单书写规范、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求字迹清术语原：1：（1）规名注的址师或，助晰。（2）检果及步。（3）应样人检人。（4）。2：（1）和查。（2）做步见。（3）果性”示阴（和阳）表示，不得“”“+”或“±”表示。（4）。（5）主师管作其查报。（6）。3粘：黑笔告水。电他告。、检验申请单、报告单验单1的全盖。2。3。4．送检标本。验单1．报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验及。2．检验项目。3”表示，或者用“阴性（”“+）”表示，不““+、