呼吸机相关性肺炎临床预防指南

呼吸机相关性肺炎临床预防指南IC内危重患者存在感染的高危险性使其发病率死亡率与卫生费用均增加。IC住院超过5d的危重患者总感染率接近4%甚至可高达56呼吸道感染占所有感染的360%aICU得性肺炎的发病率为16有以下因素的患者是发生呼吸机相关肺炎(VAP)危人群慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征误吸综合征插管和接受麻痹性药物肠道营养治疗加拿大危重会和危重病临试验组的联合策划小组被委托制定一个以循征医学为依据的VA临床预防指南。VA最常用的定义是一个新出现或持续的有X线检查肺部浸润暗影，伴发织学检查的证据也被应用工作小组会议将具备所有下列条件的分为Ⅰ类随机、盲法研究、意向性治疗分析和明确V断;如果上述条件中缺少任何一项则分类为Ⅱ类;如不是严格随机分组的试验则为Ⅲ类。如支持一项干预措施，则使用“推荐(recommended)”;如有证据支持一项干预措施但尚有一些有益损害或费用方面小的不确定性则使“考虑(considered)如果相关干预措施的证据做建议(Norecommendatin)1物理措施1.气管插管途径基于1项Ⅱ类试验的直接证据得出如下结论经口气管插管较经鼻插管V发生率更低。此外，另外4项Ⅱ类试验发现经口气管插管的鼻窦炎发生率降低无鼻窦炎的患者VA发生率较低。指南建议推荐当有必要行气管插管时应使用经口气管插管。找上领窦炎的证据基于1项随机对照试验的证据，得到如下结论尽管经鼻插管的患者系统寻找上领窦炎的证据可以降低VA的发病率，但无证据支持经口气管插管的患者也如此。指南建议因为证据不充分，不做建议。1.呼吸管路更换频率基于1项Ⅱ类试验和2项Ⅲ类的证据，得到如下结论呼吸管路更换频率不影响VA的发病率较低更换频率与损害无关，而较高更换频率会增加费用。指南建议推荐为每一位患者使用新的呼吸管路在管路被污染才行更换而不是定期更换。1.气道湿化基于7项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论使用温湿交换器较使用热湿化器能轻微降低VAP发病率最近对新的温湿交换器的评估研究，未证实使用温湿交换器与气管导管阻塞相关对费用的考虑支持应用温湿交换器。指南建议推荐对无禁忌证如咯血或需要高每分通气量的患者应用温湿交换器。1.湿化器更换频率基于3项Ⅱ类试验的证据，较少更换温湿交换器可以轻度降低VA的发病率。减少温湿交换器的更换频率可看作是一项减少费用的措施。指南建议推荐每周更换一次温湿交换器。1.气道内吸引系统基于2项Ⅱ类试验和2项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论吸引系统的类型开放式或封闭式对VAP发病率无影响。基于1项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论每日定时更换或非定时更换封闭式吸引系统对VAP发病率无影响对费用的考虑支持应用封闭式吸引系统，但仅在有临床指征时才予更换。指南建议推荐每一位新患者应用封闭式气管内吸引系统，有临床指征时才行更换。1.声门下分泌物引流基于5项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论声门下分泌物引流可降低VA的发病率，尤其对初期的VA患者。指南建议推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流。1.胸部理疗基于1项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论胸部理疗可能降低VA的发病率。然而，由于该Ⅲ类试验方法学上的局限性和缺乏普遍应用的，此干预措施的应用大打折扣。指南建议不做建议。1.定时的气管切开术基于1项Ⅱ类试验和两项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论早期气管切开和晚期气管切开对VA的发病率没有差别。然由于方法学上的瑕疵影响了试验率。指南建议因为证据不足，不做建议。2体位性措施2.自动翻身床疗法基于7项Ⅱ类试验和1项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论应用自动翻身床可降低VA的发病率。然而，对其可行性及费用的担忧可能是实施这施的障碍。指南建议推荐临床医师考虑应用自动翻身床。2.半卧位基于1项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论半卧位使患者躯体位置与水平成45o)降低VAP发病率。半卧位可能对一些患者是不安全这是一种可行而廉的干预措施。指南建议推荐对无禁忌证的患者采用45角度的半卧位。2.俯卧位基于1项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论应用俯卧位可降低VA的发病率。然而，对本类试验方法学上的担忧和缺乏，普遍应用的可行性使其应用大打。指南建议不做建议。3药物措施3.预防应激性溃疡对临床大量出血危险性极低的患者如无凝血病的自主呼吸患者，将V险性降至最低的最有效方法是预防性用药避免应激性溃疡。高危患者机械通气48有凝血病中，出血的危险需与VAP危险性相权衡。基于2项类试验的证据，得到如下结论应用硫糖铝与安慰剂比较对VA的发病率无影响。指南建议不推荐对具有高度应激性溃疡出血危险的患者应用硫糖铭来减低VAP危险。3.预防性应用抗生素，包括选择性肠道脱污染基于1项荟萃分析的证据，得到如下结论局部应用抗生素口服或者气管内或静脉和局部联合应用抗生素进行选择性肠道脱污染可降低VA的发病率。选择性肠道脱污染的费用效果分析量度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用素而引起耐药菌的远期危险尚不这种措施可能是具有潜在危害的另外静脉与局部合应用抗生可降低死亡率。指南建议不推荐单独局部应用抗生素由于对抗生素耐药性及费用-效果分析的数据不足脉和局部应用抗生素进择性肠污染不做建议。由于证据不足，脉应用杭生素不做建议。本指南的优势包括由多学科专家详细、明确地对证据进行了检索、选择和评估工作小组兼顾大学附属医院与社区医院医师的相应比例;采用半定量评分方法评价每项干预措施的7个方面，整合证据并判断措施的安全性可行性和费用但尚存在一些局限性一是未特别指出对患者的远期效果