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第三届全国高等学校自制实验教学仪器设备评选报名表所在单位：仪器设备名称：申请人：教育部高等学校实验室建设指导委员会教育部高等学校实验教学指导委员会制中国高等教育学会实验室管理工作分会学校名称单位名称设备名称完成时间完成人联系方式作品简介（400字以内）仪器照片（1-2张）

第三届全国高等学校自制实验教学仪器设备评选作品安全性论证我院同意推荐下列自制教学仪器设备参加第三届全国高等学校自制实验教学仪器设备评选活动，该仪器设备符合国家有关安全生产标准：仪器名称：研制人：学院（加盖公章）：年月日

第三届全国高等学校自制实验教学仪器设备评选教学应用证明下列实验教学仪器设备为研制人及所属团队自行开发研制，没有知识产权争议。本仪器已在我校实践教学活动中应用一至两年以上。仪器名称：研制人：南京理工大学教务处（加盖公章）：年月日

第三届全国高等学校自制实验教学仪器设备评选推荐函我校同意推荐下列自制教学仪器设备参加第三届全国高等学校自制实验教学仪器设备评选活动：仪器名称：研制人：学校（

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