关于进一步加强和规范医保住院管理的通知

中江县人民医院关于进一步加强和规范医保住院管理的通知各科室：随着《中华人民共和国社会保险法》的颁布实施和医改的全面推进，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医疗保险参保人员患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也越来越了解，要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，这就要求定点医院就在患者的医疗消费上增加透明度，以维护了医保患者的知情权、健康权。医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新问题。在我院如何正确执行好、应用好医疗保险政策法规，是维系医院生存、健康发展的重要条件。根据市、县医保局对定点医疗机构服务协议要求，医院就进一步加强医保管理工作的有关要求通知如下：1、加强基本医疗保险法律、法规、政策的学习，提高认识《中华人民共和国社会保险法》的已经颁布实施，基本医疗保险已经纳入法制管理轨道。各科室要组织职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》，《德阳市新型农村合作医疗单病种定额付费管理办法》的通知、《四川省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）等有关基本医疗保险有关政策、法规和管理要求，以及医院制定的“四合理”管理制度，通过学习，使每位职工充分认识加强“三保”（城镇居民、城镇职工、新农活）管理的重要意义，“三保”对医院业务发展的重要作用；明确医院在基本医疗保险管理中的医疗责任、社会责任和政治责任，（控制不合理的医疗和监管责任），不断提高医疗质量和基本医疗保险病人的管理水平。科主任、护士长和主管医生是控制医疗费用的直接责任人，自觉的遵循基本医疗的原则，规范基本医疗保险服务行为，严格把好入院关、出院关；禁止非基本医疗项目、疾病进入基本医疗保险报销范围。2、严格执行基本医疗保险政策和管理制度，坚持合理用药严格执行四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通知第六条“对按西医诊断开具\o"华招招标网www.emed.cc整理"中成药、按中医诊断开具\o"华招招标网www.emed.cc整理"西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理”的规定。坚持做到；（1）、标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。（2）、标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。（3）、严格控制限病种药物的使用：严格按照药品限定的疾病种类选用药品。3、坚持因病施治，切实做到“四合理”。（1）坚持遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型、优先选择相同品种剂型中价格低廉的药品等临床用药原则。严格控制高档、高价药品的使用，禁止使用针对性不强但又列入报销范围的辅助性药品，有效提高病人医疗费用报销比6、单病种费用包干管理的病种费用超标的，超标部分相关科室中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金（属于手术室费用超标的由手术室承担，其他的超标费用由相应科室承担）。7、擅自把医疗保险期限病人转诊到非定点医疗机构所引发费用纠纷，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。8、没有征得病人同意擅自使用或诱导病人使用自费药品、自费检查项目及自费植入材料等，由此导致病人不认可的费用全额由科室承担。并处扣罚同等金额10﹪的奖金。9、护理级别、专项护理、各种治疗、各种监测、各种辅助检查等收费项目与病情、医嘱不相符或没有的病历记录所产生的费用，从科室中扣除，并处扣罚同等金额10﹪的奖金。10、因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历，编造外伤经过，造成医保基金流失的，停止责任医生处方权。11、协助他人冒参保人之名住院或冒参保人之名住院而不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料的，停止责任医生处方权