各种疾病的营养治疗-肾功能衰竭患者的营养治疗（临床营养课件）

第五节肾功能衰竭一急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF）是急骤发生的、早期以少尿为主要特征的、并可引起急性尿毒症的临床综合征。一般按致病因素的不同，可将急性肾功能衰竭分为3类，即：肾前性急性肾功能衰竭、肾性急性肾功能衰竭和肾后性急性肾功能衰竭；（一）急性肾功能衰竭的临床表现及代谢特点：急性肾功能衰竭通常可经历3个时期，即：少尿期、多尿期和恢复期。

1.少尿期：少尿期的特点是：在原发病症状的基础上，病人的尿量突然减少或逐渐减少。2.多尿期：少尿期以后，病人的尿量可突然增加或逐日增加，病人的症状也自觉好转。当尿量超过400ml/d时，即可认为是多尿期的开始，而当尿量超过1500ml/d时，则表示已进入多尿期。在多尿期的头几天，尿量虽已超过1500ml/d，但还不能将每日产生的代谢废物全部排出，病人的血非蛋白氮和血钾仍可继续升高，故病人仍未脱离危险期；3.恢复期：多尿期以后，尿量可逐渐恢复正常。此时，病人的血非蛋白氮和水、电解质等指标，均可恢复正常。但病人的肾小管功能（特别是肾浓缩功能）恢复较慢，尿比重常在1.020以下（正常值为：1.003~1.030），一般还需经过数月，方能复原。极少数病人，可因肾缺血较为严重或时间过长，从而留下永久性肾功能损害，甚至转为慢性肾功能不全。（二）急性肾功能衰竭的营养治疗原则：急性肾功能衰竭的营养治疗目的是：①配合临床治疗，促进肾功能的恢复；②通过合理营养，降低机体的分解代谢，以减轻氮质血症，减轻肾脏负担；③维持体内酸碱平衡和水电解质平衡。急性肾衰的营养治疗应针对其临床各期的不同表现，供给不同的营养成分。1.少尿期：（1）供给充足的热能：饮食中有充足的热能，可以提高蛋白质的利用率，降低体内蛋白质的分解代谢，减轻氮质血症和高钾血症（钾离子是细胞内阳离子）。（2）采用质高量低的低蛋白饮食：在急性肾衰少尿期，应严格限制蛋白质的摄入量，此时，病人的饮食应为无蛋白饮食或仅含少量优质蛋白质的饮食。病人的蛋白质供给量应<0.4g/kg·d（或<0.3~0.5g/kg·d）。此外，在食物的选择上，应选用含优质蛋白较多的食品，如：牛奶、鸡蛋、鱼类、瘦肉和内脏等。（3）纠正电解质平衡失调：通常，病人对各种矿物质和维生素的摄取量，应根据其血、尿生化检查的结果而定。①血钾：在急性肾衰少尿期，应密切观察病人的血钾情况。当出现高钾血症时，应严格控制钾盐的摄入量。忌食含钾量较高的食物，如：含钾量高的蔬菜、水果、菜水和果汁等。病人进入多尿期后，若出现低钾血症，则应注意补钾。②血钠：急性肾衰患者应限制钠的摄入。在临床上，可根据病人的水肿程度、排尿情况、血压高低和血钠测定结果，分别采用低盐膳食、无盐膳食或低钠膳食。（4）严格控制入液量：病人每天的入液量应根据其液体排出量进行计算。即：每日的入液量，应为前一日液体排出量（主要为尿量，以及呕吐物、大便和伤口渗出液等），加上500ml不显性失水（即从皮肤、呼吸排出的水分）。2.多尿期：当排尿量>400ml/d时，即可认为是多尿期的开始，当尿量>1500ml/d时，则表示肾衰已进入多尿期。病人蛋白质的摄入量可适当提高，其蛋白质的摄入量可提高至0.5~0.8g/kg·d。但在食物的选择上，依然应选择含优质蛋白较多的食品。3.恢复期：当病人的排尿量渐趋正常，临床症状有所缓解，病情稳定一段时期后，即可恢复正常饮食。二慢性肾功能衰竭（尿毒症）（一）概述：慢性肾功能衰竭（CRF）是常发生在各种慢性肾脏疾病晚期的一种临床综合征。临床上以肾功能持续减退、氮质代谢产物潴留、水电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调等为主要表现。一般按肾功能衰竭的程度，可将慢性肾功能衰竭分为3期，即：肾功能不全代偿期；氮质血症期（肾功能不全失代偿期）和尿毒症期。（二）慢性肾衰病人物质代谢的改变：1.蛋白质代谢的改变：慢性肾衰病人因肾小球滤过率降低，致使体内氮质代谢产物的排泄减少，故可导致氮质潴留和氮质血症。通常，当肾小球滤过率低于正常值的25%时，血中的尿素氮（BUN）即可开始上升。2.脂肪和糖代谢的改变：慢性肾衰病人可合并高胰岛素血症，从而可增加肝脏中甘油三酯的合成，因而，约有40~60%的慢性肾衰病人，可以合并Ⅳ型高脂血症（即糖类诱发的高甘油三酯血症）。3.水代谢紊乱：在肾衰早期，残存肾单位排泄水的功能可代偿性增强，因而可保持体内水代谢的平衡。但随着肾衰的进一步发展，肾脏的尿浓缩能力愈来愈弱，病人可出现多尿、夜尿、口渴等症状，甚至可引起脱水。（三）慢性肾功能衰竭的营养治疗原则：慢性肾功能衰竭的营养治疗目的是：①通过合理营养，降低机体的分解代谢，以减轻氮质血症，减轻肾脏负担，并改善机体的营养状况；②纠正水电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调；③减轻患者症状，延缓病情发展，提高患者的生存率。慢性肾功能衰竭的营养治疗方法主要有3种，即：高生物价的低蛋白膳食疗法、低蛋白膳食加必需氨基酸（EAA）疗法和α-酮酸疗法。高生物价的低蛋白膳食疗法其膳食原则为：（1）限制蛋白质：因为尿毒症患者常有氮质潴留（氮质血症），故应限制其蛋白质的摄入量。（2）供给充足的热能：每日供给患者足够的热能，有利于摄入的少量优质蛋白质能在体内被充分利用，同时，也可防止因热能不足，造成机体蛋白质的加速分解而加重氮质血症。因此，患者的热能摄入量，最好能达到2000~3000kcal/d，或35~40kcal/kg·d。患者膳食中的氮热比，宜为1:250~450（正常膳食为1:100~150）。（3）纠正电解质平衡紊乱：①钾：当患者合并高钾血症时，在饮食中应注意选用含钾量低的食物，忌食含钾量高的食物，如：含钾量较高的蔬菜、水果、菜水和果汁等。②钠：一般可根据病人有无水肿、高血压和血钠测定结果，酌情调整其饮食中钠盐的摄入量。若病人有水肿和高血压，一般应限制其饮食中的钠量至40~90mmol/d，相当于920~20