胰腺疾病讲课课件

胰腺疾病1编辑版ppt胰腺解剖生理概要位置：第1、2腰椎前方长cm：10—20宽cm：3—5厚cm：1.5—2.5重量：75—125g分部：头、颈、体、尾2编辑版ppt胰腺解剖生理概要3编辑版ppt胰腺解剖生理概要4编辑版ppt胰腺解剖生理概要血液供应1.胰十二指肠上动脉（胃十二指肠动脉）和胰十二指肠下动脉（肠系膜上动脉）2.胰背动脉和其分支胰横动脉（腹腔动脉）3.胰大动脉和胰尾动脉（脾动脉）5编辑版ppt胰腺解剖生理概要神经支配：交感神经胰腺疼痛副交感神经胰岛腺泡导管6编辑版ppt胰腺解剖生理概要胰腺外分泌水胰液碳酸氢盐750-1500ml/日消化酶（酶原）

肠激酶7编辑版ppt胰腺解剖生理概要胰腺内分泌

β细胞胰岛素源于胰岛

α细胞胰高血糖素受迷走神经

δ细胞生长抑素体液双重调控PP细胞胰多肽

G细胞胃泌素

D1细胞血管活性肠肽8编辑版ppt急性胰腺炎9编辑版ppt急性胰腺炎分型按病理改变过程1.水肿性急性胰腺炎(占80%-90%）2.出血坏死性急性胰腺炎10编辑版ppt急性胰腺炎分型按临床病情1.轻型病情轻有自限性预后好死亡率＜1%2.重型病情险恶常涉及多个器官死亡率10%-30%11编辑版ppt致病因素梗阻因素常见为胆结石占50%以上胆源性胰腺炎12编辑版ppt致病因素过量饮酒①直接损害胰腺组织。②刺激胃酸分泌增加，其可致胆囊收缩素和促胰液素增多，若有Oddi括约肌痉挛、水肿，胰管不畅，胰管内压则升高及破裂。13编辑版ppt致病因素暴饮暴食高脂血症高钙血症创伤胰腺缺血其他14编辑版ppt发病机制

比较复杂，至今尚未完全阐明，多数学者认为急性胰腺炎是腺泡内胰酶异常激活的结果15编辑版ppt发病机制1、胰酶自身消化学说（1886年）（基本的学说）2、共同通道学说（1901年）3、微循环障碍4、炎症介质、细胞因子16编辑版ppt病理改变急性单纯性胰腺炎：水肿、充血急性出血坏死性胰腺炎：出血、坏死17编辑版ppt临床表现腹痛：本病主要症状，常向腰背部放射18编辑版ppt临床表现腹胀：早期为反射性感染后为炎症刺激19编辑版ppt临床表现恶心、呕吐：早期即可出现，往往剧烈而频繁。呕吐后腹痛不缓解。20编辑版ppt临床表现腹膜炎体征：急性水肿性胰腺炎压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张急性出血坏死性胰腺炎压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失21编辑版ppt临床表现其他：轻型发热合并胆道感染寒战、高热胰腺坏死伴感染持续高热结石嵌顿或胰头增大黄疸坏死性胰腺炎休克低钙手足抽搐22编辑版ppt临床表现Cullen征Grey-Turner征23编辑版ppt实验室检查胰酶测定：血尿淀粉酶—淀粉酶值越高，诊断正确率越大，但升高幅度和病变严重程度不成正相关血清脂肪酶：具有特异性，是比较客观的诊断指标C反应蛋白：发病48小时＞150mg/ML提示病情较重24编辑版ppt影像学检查腹部超声：简便易行，准确性较差增强CT：最具诊断价值的影像学检查MRI：与CT类似；MRCP较清晰显示胆管胰管，在复发性胰腺炎及原因不明的胰腺炎诊断中具有重要作用25编辑版ppt急性胰腺炎CT分级A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。26编辑版ppt急性胰腺炎CT片（轻型）27编辑版ppt急性胰腺炎CT片（重症）28编辑版ppt临床分型

多为水肿性胰腺炎主要表现为上腹痛、恶心、呕吐腹膜炎局限于上腹，体征轻血尿淀粉酶升高及时治疗短期内好转，死亡率低轻型急性胰腺炎29编辑版ppt临床分型

腹膜炎范围广，体征重腹胀明显，肠鸣音减弱或消失腹部可触及肿块，偶见瘀斑腹水血性或脓性休克，多脏器功能、代谢障碍重症急性胰腺炎30编辑版ppt临床分型实验室检查白细胞≥16x109/L血糖≥11.1mmol/L血钙＜1.87mmol/L血尿素氮或肌酐升高，酸中毒PaO2＜60mmHg（应考虑ARDS）DIC重症急性胰腺炎31编辑版ppt爆发性胰腺炎胰腺病变重，早期发生低氧血症、腹腔高压症、多器官系统衰竭、高APACHE-Ⅱ评分，预后差。●暴发性胰腺炎为SAP中的特重者，约占SAP的1/4●发病后72小时内病情急剧变化，早期出现MODS●病死率高，约30%-50%，多在入院后2-3日内死亡，死因多为MODS●10日后死因多为全身感染、出血，晚期死因多为慢性消耗。

●如加强医疗不能使病情平稳，应手术简单引流。32编辑版ppt临床分期急性反应期：发病2周左右，可伴有休克、呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经系统功能障碍全身感染期：2周-2个月。以全身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症残余感染期：2-3个月后。属于手术后期特殊表现33编辑版ppt局部并发症胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿胰腺假性囊肿胃肠道瘘出血34编辑版ppt非手术治疗适应症：适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎35编辑版ppt非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克镇痛解痉（吗啡）抑制胰腺分泌营养支持（脂肪乳）抗生素的应用中药治疗36编辑版ppt手术治疗适应症：1急性腹膜炎不能排除其他急腹症时2胰腺和胰周坏死组织继发感染3伴胆总管下端梗阻或胆道感染者4合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿37编辑版ppt手术治疗手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。可选用开放手术或使用内镜行坏死组织清除引流，同时行胃造口、空肠造口，酌情行胆道引流；如继发肠瘘，可将瘘口外置或近端肠管造口术；形成假性囊肿者，酌情行内外引流术。38编辑版ppt胆源性胰腺炎处理目的：取出胆管结石，解除梗阻，畅通引流仅胆囊结石，且症状轻者，可在行胆囊切除术；胰腺病情严重需等病情稳定后择期切除胆囊合并胆管结石，且病情较严重或一般情况差，无法耐受手术者宜急诊或早期经十二指肠镜行Oddi氏括约肌切开、取石及鼻胆管引流术39编辑版ppt高脂血症性胰腺炎的治疗

急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯＞11.3mmol/L，可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下，限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。

40编辑版ppt慢性胰腺炎41编辑版ppt定义各种原因导致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失42编辑版ppt病因胆道疾病长期酗酒胰管结石高脂血症营养不良血管因素遗传因素先天性胰腺分离畸形43编辑版ppt临床表现腹痛（最常见）体重下降糖尿病（1/3）脂肪泻（1/4）少数病人可因胰头纤维增生压迫胆总管出现黄疸慢性胰腺炎四联症44编辑版ppt诊断依据典型临床表现，应考虑本病粪便：可发现脂肪滴；弹性蛋白酶-1测定＜200ug/g提示胰腺外分泌功能不全超声：可见局限性结节，胰管扩张，胰腺肿大或纤维化，合并胰管结石可有强回声及伴随的声影X线：可显示胰腺钙化或胰石影CT：胰实质钙化，结节状，密度不均，胰管扩张或囊肿形成等ERCP或MRCP：胰管扩张或不规则呈串珠状45编辑版ppt非手术治疗①病因治疗②镇痛③饮食疗法④补充胰酶⑤控制糖尿病⑥营养支持46编辑版ppt手术治疗目的:减轻疼痛，延缓进展1、治疗原发病2、胰管引流术3、胰腺切除术4、内脏神经切断术或无水乙醇注射47编辑版ppt胰腺囊肿48编辑版ppt胰腺假性囊肿（PPC）成因：胰液外溢包裹，囊内壁无上皮病因：继发于胰腺炎或上腹部外伤症状：腹胀、恶心、呕吐，影响进食体征：上腹部扪及囊性肿物检查：超声、CT治疗：非手术手术49编辑版ppt先天性胰腺囊肿罕见胰管系统先天畸形所致真性囊肿囊液黄色，淀粉酶正常或稍高首选手术治疗50编辑版ppt潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿常位于胰尾部，直径1-20cm囊内可含多种胰酶与胰腺假性囊肿不易区分治疗首选手术切除51编辑版ppt胰腺癌52编辑版ppt概述1、发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后差2、40岁以上好发，男多于女3、常见癌症死因第4位，居消化道癌症死因第2位4、5年生存率1%-3%53编辑版ppt分类按部位分：胰头癌（70%-80%）胰体尾部癌按细胞学分：导管细胞腺癌（90%）

粘液性腺癌腺泡细胞癌54编辑版ppt致病因素唯一公认的危险因素

可能与烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异作用，或是N-亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流到胰管有关55编辑版ppt临床表现上腹疼痛、不适（常见首发症状）黄疸（最主要的临床表现）消化道症状消瘦和发力其他56编辑版ppt实验室检查血清生化学检查：早期可有血尿淀粉酶一过性升高空腹或餐后血糖升高，糖耐量实验有异常曲线胆红素升高，碱性磷酸酶转氨酶升高尿胆红素阳性免疫学检查：胰腺癌血清学标记物可升高，但目前尚未找到特异性标记物57编辑版ppt影像学检查1.腹部超声2.内镜超声（血管侵犯、分期、判断可切除性）3.胃肠钡餐造影4.CT（定性、定位，术前评估）5.ERCP（可置入支撑管、术前减黄）58编辑版ppt影像学检查6.PTC（术前减黄）7.MRI、MRCP8.选择性动脉造影（诊断价值不大）9.经皮细针穿刺细胞学检查10.PET（可显示早期胰腺癌、转移、复发）59编辑版ppt治疗胰头十二指肠切除术保留幽门胰头十二指肠切除术姑息性手术辅助治疗：化疗、放疗60编辑版ppt治疗胰头十二指肠切除术61编辑版ppt治疗保留幽门胰头十二指肠切除术62编辑版ppt壶腹周围癌63编辑版ppt概述包括壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌恶性程度低于胰头癌，手术切除率、5年生存率高于胰头癌主要病理类型：腺癌淋巴结转移比胰头癌晚远处转移多转移至肝脏64编辑版ppt壶腹癌黄疸出现早，可呈波动性常合并胆管感染大便潜血阳性ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花状肿物胆胰管汇合处中断，上方胰胆管扩张65编辑版ppt胆总管下端癌恶性程度较高黄疸出现早，呈进行性加重多无胆道感染66编辑版ppt十二指肠腺癌黄疸出现较晚、不深、进展慢大便潜血可阳性，常伴有轻度贫血可致十二指肠梗阻67编辑版ppt治疗行Whipple手术或PPPD手术，远期效果较好，5年生存率可达40%-60%不能耐受者，可行姑息性手术68编辑版ppt胰腺内分泌肿瘤69编辑版ppt胰岛素瘤概述功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见女略多于男高发年龄40-50岁多为良性单发，体积小，直径1-2cm70编辑版ppt胰岛素瘤表现低血糖症状：神志不清昏迷等。精神症状：记忆力减退、幻想、狂躁等。儿茶酚胺症状：冷汗、心慌、脉快等71编辑版ppt胰岛素瘤定性诊断1、Whipple三联症：

①空腹或运动后出现低血糖症状

②血糖低于2.8mmol/L

③口服或静推葡萄糖后迅速缓解72编辑版ppt胰岛素瘤定性诊断2、实验室检查：①放免法检测胰岛素水平及血中胰岛素对于血糖水平