内分泌疑难病例讨论胰体尾部占位神经内分泌瘤可能

内分泌疑难病例讨论

姓名：施根兴

性别：男

年龄：52岁

住院号：758970

入院时间：2014-5-5

入院诊断：胰体尾部占位，神经内分泌瘤可能主诉：反复腹痛、腹泻10年，发现胰体尾占位1年余。

一般情况现病史患者自10年前开始无明显诱因下出现反复发作性腹痛、大便次数增多，每2-3天发作1次。腹痛与进食无关，喝凉水时可加重，疼痛位于中上腹，呈持续性压痛，随即便意增强，排便初始成形，随后呈水样便，色黄，1日内排便4-6次，排便量总计约600-800ml，排便后腹痛无明显改善。发病时伴乏力、头晕，无冷汗，无进食后改善。现病史曾在当地医院就诊，查血常规示白细胞升高（具体报告未见），查胃镜示慢性浅表性胃炎，当时考虑为胃肠炎，予抗炎药物治疗（诺氟沙星等），症状可稍减轻。后因病情反复发作无改善，外院诊断考虑肠痉挛可能，予解痉药物治疗（具体不详），效不佳。后改中医调理治疗（具体不详）。现病史2年前（2012年4月）患者因两侧腹股沟斜疝在外院住院治疗，当时查肠镜未见异常，腹部B超发现胰体尾占位。1月前患者在我院中医科复诊，查上腹部增强CT发现胰体尾占位，查胰腺动态增强CT发现“胰腺尾部病变，考虑胰岛细胞瘤可能”，查肿瘤标志物正常，遂转诊至普外科门诊后考虑“胰体尾占位”收入外科病房。

现病史5月7日查上腹部MRI增强示“胰腺尾部病变，考虑胰岛细胞瘤可能”，MRCP平扫示胰尾部占位（大小约1.2*0.9cm），为进一步明确占位病变性质于5月9日转入我科。患者平素畏寒畏热明显。否认高血压、糖尿病病史。有双肾多发结石史。2年前因胰腺炎住院治疗，同时发现腰椎结核予抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗。过敏史：有青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏。婚育史：未婚未育。有性生活史。自诉手淫后阴茎勃起功能正常。既往史体格检查身高：165cm，体重：50kg，BMI18.365kg/m2。神志清晰，呼吸平稳，步入病区，自主体位。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，腹部皮肤可见多个黑色皮疹，无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，巩膜无黄染，无口唇发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无肌卫，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及。肝区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音。两侧腹股沟区可见陈旧性手术疤痕，阴毛分布正常，生殖器外形基本正常。四肢活动自如，脊柱正常，生理反射正常，病理反射未引出，双下肢无浮肿，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ级。血尿电解质（mmol/L，mmol/24H）日期血钾血钠血氯尿钾尿钠尿氯5.64.2142109

5.13.81441101990825.123.91431082053465.133.4↓1391031550405.193.9143107甲状腺功能日期游离T3游离T4TSHTGAbTPOAb甲状腺球蛋白（pmol/L）(pmol/L)(IU/L)（KIU/L）（KIU/L）5.82.2413.723.3

5.104.711.340.9716.655103.35.125.0210.550.65

延长OGTT试验及胰岛功能（5.10）时间PG（mmol/L）胰岛素(uU/ml)C肽（ng/ml）0min4.7219.313.1530min9.41121.510.3160min8.68106.612.29120min6.7583.8412.891804.798.747.142404.196.513.23004.354.952.23饥饿试验（5.12）：40hPG2.7mmol/L。IRI0.082肾上腺轴项目皮质醇ACTH8AM6.6312.594PM11.8214.320AM12.9215.28性腺功能日期E2(pmol/L)FSH（IU/L）LH（IU/L）PRL(mIU/L)孕酮(nmol/l)睾酮(nmol/l)5.12137.6368.3228.4299.14<0.6721.905.19151.9159.226.22156.92<0.6715.61甲状旁腺功能日期PTH（ng/L）25羟维生素D（ug/L）血钙血磷尿钙尿磷（mmol/L）（mmol/L）（mmol/24H）（mmol/24H）5.6

2.05↓1.04

5.1057.16.31↓2.06↓0.923.2318.395.1288.92↑5.38↓1.98↓1.12.4716.55.1383.57↑10.672.04↓1.082.1518.96甲状旁腺功能-高钙抑制试验（5.20）时间血钙(mmol/L）PTH（pg/ml)0min1.96↓54.7360min2.2216.15120min2.5114.86180min2.2418.33其他辅助检查【三大常规】：(2014-5-10)血常规：白细胞4.0*10^9，红细胞4.22*10^9，血红蛋白128g/l，细胞比积37.7%，血小板129*10^9。中性百分比39.2%↓，(2014-5-6)尿常规：尿白细胞104/ul↑，尿红细胞5/ul，尿糖（微量）尿蛋白（阴性）酮体（阴性）。(2014-5-6)粪常规：粪白细胞0/HP，粪红细胞0/HP，(2014-5-12)粪常规：粪血红蛋白阴性，粪转铁蛋白阴性。(2014-5-6)血气分析：PH7.28↓，PO289.4mmHg，PCO248.4mmHg↑，BE-B-4.2mmol/L↓，SaO295.5%；(2014-5-13)血气分析：PH7.36，PO280.2mmHg，PCO240.3mmHg，BE-B-2.8mmol/L，SaO295.2%；

【生化】：(2014-5-6)生化指标：白蛋白37g/L，谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶13U/L，γ－GT12U/L，总胆红素4.4umol/l。直接胆红素2.3umol/l，总蛋白60g/L↓，尿素6.8mmol/L↑，肌酐64μmol/L，尿酸330μmol/L。胱抑素-C1.0mg/L，前白蛋白197g/L，碱性磷酸酶80U/L，(2014-5-10)生化指标：白蛋白37g/L，谷丙转氨酶7U/L，谷草转氨酶12U/L，γ－GT12U/L，总胆红素4.8umol/l。直接胆红素2.4umol/l，总蛋白61g/L↓，总胆固醇2.87mmol/l，甘油三酯0.69mmol/l，高密度脂蛋白1.23mmol/l，低密度脂蛋白1.40mmol/l↓。碱性磷酸酶83U/L

其他辅助检查【CRP及免疫相关】：(2014-5-10)免疫：C反应蛋白0.70mg/l。IgG14.90g/L，IgA1.48g/L，IgM1.28g/L，C30.80g/L↓，C40.25g/L，IgE25IU/ML【肿瘤指标及内分泌激素】：(2014-5-6)生化检验：甲胎蛋白0.92ug/L，癌胚抗原3.35ug/L，神经元特异烯醇16.23ug/L，糖类抗原19913.88KU/L，糖类抗原1255.43KU/L，前列腺特异抗原2.218ug/L，游离前列腺抗原0.432ug/L，糖类抗原15314.89KU/L，糖类抗原2425.41IU/ml，糖类抗原5010.46IU/ml，鳞状细胞癌抗原1.50ug/L

其他辅助检查【肝炎相关】：(2014-5-6)乙肝两对半：HBsAg(-)0.01，HBsAb(-)0.62，HBeAg(-)0.354，HBeAb(-)1.89，HBcAb(-)0.15。(2014-5-6)免疫抗体：RPR：阴性，HIV：阴性，(2014-5-6)免疫抗体：抗HCV抗体：0.06

【糖尿病分型诊断相关】：(2014-5-14)GAD-AB0.00U/ml，IA2-AB0.00U/ml。其他辅助检查1.(2014-5-6)心电图：心房率(分):57\PR间期(ms):176\QT间期(ms):390\QRS宽度(ms):106\窦性心动过缓顺钟向转位。2.(2014-5-6)胸片：1.两肺纹理增多，请结合临床。2.脊柱侧弯。3.双锁骨肩峰端形态欠规整。3.B超：(2014-5-12)消化系B超：1.双肾皮质回声稍增强，请结合临床2.右肾囊肿；左肾结石3.肝胆胰脾未见明显异常。前列腺：1.前列腺增生伴结石2.双侧精囊未见明显占位。（2014-5-20）甲状腺B超：双侧甲状腺多发囊实性及实性结节（较大者位于右叶上极，大小24ｍｍ×18ｍｍ），右叶部分结节内伴粗大钙化。浅表淋巴结：双侧锁骨下、双侧腋下、双侧颈血管旁未见明显肿块及形态饱满淋巴结。双侧腹股沟见淋巴结（较大者位于右侧，大者约15*6mm），部分皮髓质结构欠清。4.(2014-5-8)24H动态心电图：1.窦性心律2.房性早搏3.房性心动过速（短阵）。终止后呈窦性搏动，恢复时间<2秒。4.室性早搏（时呈插入型）5.T波改变【动态改变（第一、二通道导联，呈倒置改变，临界约心率70次/min）】6.未见传导异常。5.(2014-5-8)心超：1.主动脉瓣反流(轻度)2.各房室大小正常范围3.未见节段性室壁运动异常。

其他辅助检查6.(2014-5-10)垂体MRI：垂体饱满，增强扫描可见多发小低信号灶，垂体微腺瘤不除外。7.(2014-5-6)MRI检查报告：1.胰腺尾部病变，考虑胰岛细胞瘤可能。2.胆总管、主胰管轻度扩张。3.脾脏小结节，考虑血管瘤可能。4.双肾囊肿，左肾复杂性囊肿。8.腰椎MRI：1.腰椎退变，T11、L1、L2椎体楔形变，侧弯，多发椎体终板炎。2.L4-5、L3-4、L2-3、T12-L1、T11-12椎间盘膨隆，椎管狭窄。3.骶管小囊肿；腰背部软组织轻度肿胀，骶尾部皮下软组织内小囊性灶。其他辅助检查9.胃镜（5.19）：食管：距门齿35-38cm四壁充血水肿曾条