《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2023年版)》要点

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与标准〔2023》要点乳腺癌筛查指南〔附录〕乳腺癌筛查的定义、目的及分类肿瘤筛查，或称作普查，是针对无病症人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无病症妇女开展筛查，以期早期觉察、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为时机性筛查和群体筛查。女性参与乳腺癌筛查的起始和终止年龄本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌40老年人乳腺癌的发病率仍旧较高，因此本指南认为老年人是否停顿筛查需要考虑个人的身体安康状况、预期寿命以及各种合并病症况。假设合并症多，预期寿命有限，则不需要进展乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑时机性筛查。用于乳腺癌筛查的措施XX40外大多数学者的认可。建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴〔CC〕位和内外侧斜〔MLO〕位。乳腺X2X50X40及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未觉察特别的女性进展乳腺X常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性安康，但正常女性无需短X乳腺超声检查目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查根底上联合乳腺超声检查较之X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X提示致密型乳腺〔c型或d型，因此乳腺超声检查可推举作为乳腺X筛查的有效补充。乳腺临床体检在经济欠兴旺、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。乳腺自我检查乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓舞基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14d进展。MRIMRI检查可作为乳腺X病例的补充检查措施。可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌筛查。其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为有效的乳腺癌筛查方法。一般风险女性乳腺癌筛查指南乳腺癌一般风险女性即除了乳腺癌高危人群〔定义见1.5.1节〕以外的全部女性。1.4.1 20～39不推举对该年龄段人群进展乳腺筛查。1.4.2 40～70适合时机性筛查和人群普查。1～21X〔XcdB合。1.4.3 701～21X乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进展筛查〔小于0岁，筛查频度推举每年XMRI乳腺癌高危人群的定义存在以下三种状况之一者即被认为是乳腺癌高危人群：有明显的乳腺癌遗传倾向者〔附录。既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌〔LCIS〕的患者。30乳腺癌高危人群的筛查推举策略与治理推举起始年龄更早〔<40〕开展乳腺筛查。1X6～1216～1211MRI。1.5.2 乳腺癌高危人群的筛查推举策略与治理X〔附录〕乳腺超声检查和报告标准〔附录〕MRI〔附录〕影像引导下的乳腺组织学活检指南乳腺癌术后病理学诊断报告标准〔附录〕浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术开展保乳治疗的必要条件保乳治疗的适应证主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。临床期、期的早期乳腺癌临床期患者〔炎性乳腺癌除外〕保乳治疗确实定禁忌证妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进展。病变广泛，且难以到达切缘阴性或抱负保乳外型。布总分值布的恶性特征钙化灶。肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。患者拒绝行保存乳房手术。炎性乳腺癌。保乳治疗后与局部复发相关的危急因素保乳治疗前的谈话保乳手术保乳标本的病理学检查取材标准乳腺癌保乳术后的放疗全乳放疗适应证原则上承受保存乳房手术的患者均需要承受放射治疗。但是，对于一些满足CALGB9343与PRIME两项争论的入组条件，权衡放射治疗确实定和相对获益，充分考虑患者的便利程度、全身伴随疾病以及患者意愿，可以考虑豁免放疗。如患者年龄65岁以上。肿块不超过2cm与全身治疗的时序协作照耀靶区照耀技术局部乳腺短程照耀〔APBI〕适应证技术选择乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南适应证全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降1/4～1/3。全乳切除术后，具有以下预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。腋窝淋巴结转移≥4与全身治疗的时序协作照耀靶区照耀剂量和照耀技术乳腺癌关心治疗、改进根治术后放疗乳腺癌全身治疗指南乳腺癌术后关心全身治疗临床指南乳腺癌术后关心全身治疗的选择乳腺癌术后关心化疗的临床指南适应证2cm。淋巴结阳性。激素受体阴性。〔T1a。3禁忌证妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。年老体弱且伴有严峻内脏器质性病变患者。治疗前谈话治疗前预备关心化疗方案与留意事项〔〕选择联合化疗方案，常用的有：以蒽环类药物为主的方案，如CAF、A：表柔比星，氟尿嘧啶，虽然吡柔比星〔P〕在欧美少有大组的循证医学资料，但THPTHP→T。不含蒽环类药物的联合化疗方案，优选TC方案，适用于有肯定复发风CMF〔M甲氨蝶呤〕等。假设无特别状况，一般不建议削减化疗的周期数。在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体质量及体外表积，并给出药物的每平方米体外表积的剂量强度。一般推举首次给药剂量应按剂量应依据患者的具体状况和初始治疗后的不良反响，可以1次下调20%～25%。每个关心化疗方案仅允许剂量下调2关心化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进展，化疗完毕后再开头内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进展。化疗时应留意化疗药物的给药挨次、输注时间和剂量强度，严格依据药品说明和配伍禁忌使用。绝经前患者〔包括激素受体阳性或阴性〕，在关心化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能。推举化疗前1～2周给药，化疗完毕蒽环类药物有心脏毒性，使用时必需评估LVEF31患者使用蒽环类药物期间发生有临床病症的心脏毒性，或无病症但LVEF<45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测心肌肌钙蛋白T中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉类药物和蒽环类LuminalB〔HER2〕乳腺癌患者需要承受术后关心化疗，方案应包含蒽环类和〔或〕紫杉类药物。乳腺癌术后关心内分泌治疗临床指南〔5〕适应证 激素受体ER和〔或〕PR阳性的乳腺癌患者。治疗前谈话内分泌治疗与其他关心治疗的次序绝经前患者关心内分泌治疗方案与留意事项〔附录〕绝经后患者关心内分泌治疗的方案及留意事项HER2适应证曲妥珠单抗应用于HER2阳性患者的关心治疗，对于有高危复发风险［如珠单抗双靶向治疗联合化疗；已经完成1年曲妥珠单抗治疗的激素受体阳性、淋巴结阳性的高危患者，建议加用来那替尼。0.5cmHER20.5cmER5mmTC×4＋曲妥珠单抗关心治疗使用。淋巴结阴性、原发肿瘤在小于0.5cm时，ER阳性且肿瘤大小接近1mm的患者，不推举使用曲妥珠单抗。肿瘤体积小但有淋巴结微转移的患者，可考虑每周紫杉醇或TC×4＋曲妥珠单抗关心治疗。确定HER2阳性小肿瘤是否选择短程化疗联合曲妥珠单抗时，需留意个体化，具体的浸润灶大小、ER相对禁忌证治疗前LVEF<50%。 同期正在进展蒽环类药物化疗。治疗前谈话治疗前预备治疗方案和留意事项乳腺癌关心治疗临床指南关心治疗的适宜人群一般适合临床、期的乳腺癌患者对隐匿性乳腺癌行关心治疗的可行性关心治疗的禁忌证未经组织病理学确诊的乳腺癌。推举进展组织病理学诊断，并检测ER、HER2及Ki-67诊断标准。妊娠早期女性为确定禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。年老体弱且伴有严峻心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需慎重使用。关心治疗前的谈话关心治疗的实施治疗前预备常用的含蒽环类和紫杉类药物的联合化疗方案〔〕及留意事项联合化疗方案包括：以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案〔C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；EF：氟尿嘧啶。蒽环类与紫杉类药物联合方案，如A〔E〕T、TAC〔T：多西他赛。蒽环类与紫杉类药物序贯方案，如AC→PAC→T〔P：紫杉醇。其他化疗方案，如PC〔C：卡铂。乳腺癌经关心治疗降期后的处理晚期乳腺癌挽救性全身治疗临床指南晚期乳腺癌内分泌治疗指南适应证ER〔或〕PR无病症的内脏转移和〔或〕骨软组织转移。内脏危象定义为：由病症、体征、试验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能特别。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏状况需快速、有效治疗而掌握疾病进展，尤其指进展后就失去化疗时机的状况。复发距手术时间较长〔2。原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是假设是受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程进展缓慢，也可以试用内分泌治疗。治疗前谈话内分泌药物内分泌一线治疗的选择和留意事项内分泌挽救治疗〔二线及以上〕的选择及留意事项晚期乳腺癌化疗的临床指南适应证〔具备以下1个因素即可考虑首选化疗〕激素受体阴性。有病症的内脏转移。激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。治疗前谈话10.3.2.4 化疗方案和留意事项〔〕推举的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率和疾病进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限。此外，序贯使用单药能降低患者需要减小剂量的可能性。需要使肿瘤快速缩小或病症快速缓解的患者可选择联合化疗，耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者则可选择单药序贯化疗。常用单药包括：蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类，如紫杉醇、多西他赛及白蛋白结合紫杉醇；抗代谢药，如卡培他滨和吉西他滨；非紫杉类微管形成抑制剂，如长春瑞滨、艾日布林。由于医学上的必要性〔如削减过敏反响〕，白蛋白结合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他赛。白蛋白结合型紫杉醇周疗的每周剂量125mg/m²。常用的联合化疗方案包括：环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶；氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺C；环磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶F；多柔比星、环磷酰胺；表柔比星、环磷酰胺C；多柔比星联合多西他赛或紫杉醇氟尿嘧啶〔F；多西他赛联合卡培他滨；吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌，可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。其他有效的单药还包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春花碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶持续静脉给药方案。标准的药物治疗为应用1OS方面的差异，应当承受长期化疗还是短期化疗后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反响和患者生活质量。该承受长期化疗还是短期化疗后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反响和患者生活质量。蒽环类药物有心脏毒性，使用时需评估LVEF，至少每31患者使用蒽环类药物期间发生有临床病症的心脏毒性，或虽无病症但后续治疗应当慎重。尽管早期有临床试验提示，同时使用右丙亚胺和蒽Meta70%的心力衰竭发生率。综合分析现有临床争论结果，在晚期乳腺癌治疗中联合应用贝伐珠单抗，可以在PFS方面得到有限的获益，但OS未见延长，临床实践中应慎重选择患者。BRCA1/2胚系突变的患者，优先选择多聚〔ADP-核糖〕聚合酶〔PARP〕抑制剂〔奥拉帕尼/talazoparib〕和铂类药物〔顺铂/卡铂〕治疗。免疫细胞PD-L1结合型紫杉醇周疗+PD-L1atezolizumabHER2适应证HER2阳性的复发或转移性乳腺癌。HER2的标准化检测和阳性的判定应参照美国临床肿瘤学会〔ASCO〕/美国病理学家协会〔CAP〕指南或中国相关的指南。HER23FISHCISHHER2因扩增。免疫组织化学检测HER22+的患者，应当进一步行FISHCISH测明确是否有基因扩增。LVEF<50%。同时进展蒽环类药物化疗。治疗过程中，LVEF较基线下降大于或等于15%。治疗前谈话治疗前预备终末期乳腺癌姑息治疗临床指南适应人群有未掌握的肿瘤相关病症，如苦痛、呼吸困难、厌食和恶液质、恶心和呕吐等。有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度生理和心理问题。有严峻的伴发疾病、精神和社会心理状况。6患者及家属有了解疾病进展过程和参与治疗打算的需求。患者及家属有姑息治疗的需求。治疗前谈话苦痛厌食和恶液质疲乏昏迷乳腺癌患者随访与康复共识随访和评估随访频率乳腺癌患者的随访需要依据复发的风险来决 定随访的频率，参照建议如下：2313～561术后5年以上，每年随访1次，直至终身。如有特别状况，应当准时就诊而不拘泥于固定时间。随访检查工程 随访检查工程的具体内容，见表6。随访评估工程上肢功能评估并发疾病风险评估生活方式评估心理和社会支持评估性生活和生育评估临床处理和康复指导患侧肢体功能的康复并发疾病生活方式治理心理和社会支持性生活和生育乳房重建与整形临床指南乳腺原位癌治疗指南乳腺原位癌的诊断定义与分类LCISDCIS自然病程和预后进展为浸润性癌的风险进展为浸润性癌的危急因素诊断LCISDCISLCIS手术治疗非手术治疗预防性治疗DCIS局部治疗手术放疗系统性治疗化疗内分泌治疗靶向治疗原位癌复发的风险和处理DCISHER2HER2HER2治疗原则方案选择一线治疗方案：首选帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向治疗联合紫杉类药物。其他可选方案包括曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，曲妥珠单抗联合紫杉醇的同时也可加用卡铂进一步提高疗效。曲妥珠单抗也可联合长春瑞滨、卡培他滨等其他化疗药物。假设是关心治疗中已经使用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向治疗后复发的患者，依据既往争论，可尝试帕妥〔如T-DM1、吡咯替尼联合卡培他滨、拉帕替尼联合卡培他滨。二线治疗方案： T-DM1。临床争论说明，与拉帕替尼联合卡培他滨相比，T-DM1可显著延长PFS及OS。但T-DM1尚未在国内上市，可鼓舞患者进入相应临床试验以争取最大的生存获益。拉帕替尼联合卡培他滨：临床争论证明，对以曲妥珠单抗为根底的方案治疗失败的乳腺癌患者，拉帕替尼联合卡培他滨比单用卡培他滨的至疾病进展时间延长，所以曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展的HER2阳性患者可以选择拉帕替尼联合卡培他滨。吡咯替尼联合卡培他滨：我国自主研发的小分子酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼联合卡培他滨比照拉帕替尼联合卡培他滨可以显著延长HER2阳性晚期乳腺癌患者的PFS，无论患者既往是否使用过曲妥珠单抗，均能从中获益。因此，对于抗HER2为根底治疗进展的患者，吡咯替尼联合卡培他滨也是一种优选方案。双靶向治疗： 有争论显示多线治疗后，不含化疗药物的曲妥珠单抗与拉帕替尼双靶向联合方案，较单药拉帕替尼有显著获益，因此，对经多线治疗后或不能耐受化疗不良反响的患者可考虑这一策略。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合卡培他滨在对 比曲妥珠单抗联合卡培他滨二线的争论PHEREXA初步结果显示PFS差异无统计学意义，但OS差异有统计学意义，在未使用过帕妥珠单抗的患者中可考虑尝试。HER2淋巴结阳性。淋巴结阴性： ，T1a当伴有高危因素者〔如激素受体阴性、脉管侵害阳性等。目前尚无HER2阳性微浸润癌患者能从靶向联合化疗