第13章-利尿药和脱水药课件

第13

章利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants

1第一节利尿药

利尿药的分类和作用部位2类别 药物

作用部位

高效能 呋塞米

髓袢升支

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪类 远曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)

弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管

low spironolactone (Na+-K+

交换)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

3利尿药作用的生理学基础

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

肾小球滤过Glomerularfiltration

强心苷(Cardiacglycoside),氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌(Tubular

reabsorption&secretion)

4利尿药作用的生理学基础

PhysiologicalBasisofDiureticAgent60-70%CA等渗高渗低渗浓缩尿乙酰唑胺甘露醇呋塞米噻嗪类螺内酯ADH拮抗剂51.近曲小管(Proximaltubule)

1)Na+重吸收(60-65%)

*Na+/H+

交换子(exchanger):

H+的产生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制该过程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H＋＋

HCO3－

分泌到管腔液中，换Na＋

*管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子Cl-/base-exchanger),最终净吸收NaCl(sodiumchloride)

2) 带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。61) Na+

重吸收。(30-35%)呋塞米(Furosemide)抑制该过程。

由Na+/K+/2CI-共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动

Na+和2CI-转运至细胞间液髓质高渗

K+在细胞内蓄积由钾通道回管腔 管腔正电位↑

驱动Ca2+、Mg2+

重吸收2) 此段不吸收水3.髓袢升支(Ascendinglimb)

7

Na+重吸收

Na+-Cl-

共转运子(cotransporter)----噻嗪类(thiazide)（抑制）

Na+-K+

交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程----螺内酯(spironolactone)（抑制）2)水在ADH的作用下被大量重吸收。 （在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）4.远曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)5-10%860%-65%20%-30%10%9

高效能利尿药

（Highefficacydiuretics）呋塞米 furosemide 速尿1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,

增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。10利尿作用机制

:

抑制髓袢升支

Na+/K+/2CI-Cotransporter

Na+

、K+

、CI-

重吸收减少

髓质间液NaCl减少渗透压降低集合管重吸收水减少。尿排Na+

、K+

、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+

增加。

*K+

重吸收减少，管腔液正电位下降，

Ca2+、Mg2+

重吸收减少。

11应用：1.急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血钙、高血钾等6.高血压12不良反应水与电解质紊乱。耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3.高尿酸血症本类其他药物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）13中效能利尿药

噻嗪类 thiazide

本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。 其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。14 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制

1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管Na+

/Cl－cotransporter

抑制NaCl

重吸收

尿排Na+

、Cl

－、水、*K+

*远曲小管Na+

集Na+-K+交换15

2.抗利尿

（机制不清）3.降压早期：利尿血容量减少长期：排Na＋血管平滑肌细胞内Na+减少

Na+-Ca2+

交换减少细胞内Ca2+

降低 血管扩张，血压下降。161.各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压3.尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者

(促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收抑制尿钙的排出)。应用17

不良反应1.水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症3.高血糖

4.高血脂5.过敏反应18弱效能利尿药螺内酯 spironolactone(安体舒通)

其化学结构与醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平升高时，作用明显。

19作用机制

本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体抑制醛固酮－受体复合物的形成产生醛固酮相反的作用排Na+

、水，保K+

。

是醛固酮的竞争性拮抗剂。20应用

各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;

充血性心力衰竭。不良反应：

高血钾，是保钾利尿药。

性激素样副作用。

21

氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amiloride二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。钠通道阻滞剂

均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride

高浓度尚可抑制Na+-H+交换和Na+-Ca2+交换（antiporters)。22乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。作用和作用机制1. 作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3-

的重吸收，由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。

23应用：

1.青光眼

2.急性高山病

3.癫痫等2. 抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3-

以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3-

。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制

房水和脑脊液的产生。24高效利尿药中效利尿药低效利尿药药物呋塞米噻嗪类螺内酯氨苯喋啶药理作用在髓袢升枝粗段皮,髓质部抑制Na+-K+-2Cl-共同转运在髓袢升枝粗段皮质部抑制Na+和Cl-的重吸收竞争对抗醛固酮，抑制Na+-K+交换排Na+保K+抑制远曲和集合管对Na+的重吸收临床应用水肿,急性肾衰,中毒水肿,降压尿崩症高醛固酮水肿辅助治疗水肿不良反应水电解质紊乱高尿酸血症和高氮质血症胃肠道反应耳毒性电解质紊乱高血糖高血脂高血钾性激素样副作用高钾25第二节脱水药（dehydrants）

脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤