压疮评估与上报-胡娟娟课件

压疮的评估与上报

兰大一院神经、泌尿外科胡娟娟

前言国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。

(压疮—护理质量的指示剂)压疮—发生率(国外有关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％急救医院，发生率为9.2％一般医院的发生率为3％～14％患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮压疮病人的护理量增加50%如何预防？

全面的评估成为预防压疮的关键

预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。评估目的建立主动预防的观念充足的基本评估，拟定完善治疗、护理计划熟悉压疮的分期，加强各期护理患者及家属获得预防压疮的知识和措施降低压疮发生率

压疮危机评估工具NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表

……压疮危机评估工具

NortonScale：适合老年病人BradenScale：适合综合性医院WaterlowScale：适合监护病房危机评估使用Braden的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角。根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在。入院病人压疮危险因素分析流程责任护士用Braden进行评分是否病人低危15-16分高危≤

12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题移动潮湿营养摩擦力剪切力上报护理部压疮小组会诊周期性再评估病情变化时评估感知活动BRADENSCALE感知力潮湿度活动方式移动能力营养摄取摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3轻微受限4不受限1持续潮湿2非常潮湿3偶尔浸湿4罕见浸湿1卧床2轮椅3偶尔步行4经常行走1完全不能移动2非常受限3轻微受限4不受限1非常差2可能不足3充足4良好1存在问题2潜在问题3不存在问题15-16分：低危13-14分：中危≤12分：高危当总分＜17分时，需在护理计划上记录并给予相应护理措施；≤

12分时，90%-100%可能发生压疮感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力

1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。

3轻微受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。

4不受限：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度

1持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。

3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4罕见潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

活动方式：躯体活动的能力

1卧床：限制在床上

2轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。

3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。

4经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。

移动能力：改变或控制躯体位置的能力

1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。

2重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

3轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。

4不受限：独立完成大的经常性的体位改变。

营养：平常的食物摄入模式

1重度营养摄入不足（非常差）：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3营养摄入充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4营养摄入极佳：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。

摩擦和剪切力

1存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

3不存在问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。高危人怎么办?评估

全身（影响因素）查找高危因素采取护理措施有了压疮怎办?评估局部

全面

（全身、影响因素）评估伤口情况以便于制定治疗、护理计划查找高危因素和影响愈合因素压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味渗出液量，潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病都需要做记录皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象全面评估原发病情况全身情况影响因素全身评估询问:食欲及饮食结构、睡眠、活动、排泄、心理状况肿瘤病人询问最近的放、化疗情况

检查:体重变化、餐前和餐后2h血糖、血清白蛋白和血红蛋白检查值肌力、肌张力、全身皮肤质量（弹性、色泽、温度）等影响因素内源性因素外源性因素认知能力（对疾病、压疮的认识、配合、耐心）经济状况（选用材料的参考）内源性因素1.感觉

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素

神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。外源性因素

目前公认的四种因素

压力剪切力摩擦力潮湿压疮影响因素内源性因素外源性因素认知能力（对疾病、压疮的认识、配合、耐心）经济状况（选用材料的参考）常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2.老年人：>70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少7.石膏固定病人：翻身活动受限8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9.发热病人：排汗过多10.使用镇静剂的病人：自身活动减少11.强迫体位严格限制翻身指南：营养评估卫生工作者应对营养状况作基础和随时的评估，适当地干预，并对营养治疗进行有效性的评估基本原理：营养缺乏应当被检测出和迅速矫正，营养不良者易患压疮营养充足将预防恶化，促进压疮愈合指南：初次心理评估

精神状态社会支持给药法价值和生活方式压力基本原理：这个信息有助于帮助护士判断病人和照顾者的能力和动机准确的评估有助于护士阐明一个与病人和照顾者的需求指南：心理状况再评估

当回顾伤口处理时，应当进行心理再评估基本原理：在治疗过程中心理因素可能会发生变化，这也许会对伤口愈合起相反的作用指南：再评估

压疮至少一周一次再评估或在病人或伤口情况恶化时再评估目的：评价治疗或护理计划是否适当压疮上报制度入院、专科、术后责任护士发现压疮

填写病人压疮情况报告表上报护理部护士采取伤口护理措施，病情记录并评价结果备案会诊

造口/伤口小组成员提出会诊意见、跟踪伤口情况、记录并评价结果压疮高度危险病人报告流程责任护士用BRADEN进行评分是否院内、院外低危15-18分高危12分及以下中危13-14分是否压疮危险病人填写压疮高度危险报表，并在护理记录单上记录采取预防措施活动方式移动能力感知潮湿上报护理部摩擦力剪切力营养小结

预防压疮发生

被认为是最经济的压疮护理手段，而预防压疮的关键在于评估。

典型压疮个案信息、采片时间、采集照片部位一致亮8特殊护理个案分析一例男性生殖器压疮的分析讨论分析得出的问题所在:知识的局限性接尿器的原因（橡胶材质、均码号、形状）患者个体差异（年轻阴茎粗、年老较细，包皮松起到减压作用）观察、护理不到位措施：全科学习暂停用接尿器阴茎